Cwynodd Mrs A am ofal a rheolaeth nyrsio ei diweddar fam (“Mrs B”) yn enwedig pan oedd yn glaf mewnol yn Ysbyty Cyffredinol Llandudno (“yr Ail Ysbyty”) o fis Ebrill 2020. Roedd ganddi bryderon hefyd am ddulliau rheoli a monitro haint llwybr wrinol ei mam (“UTI”), allbwn wrinol a lefel sodiwm isel oherwydd syndrom secretiad hormonaidd gwrthddiwretig amhriodol (“SIADH” – cyflwr lle mae’r corff yn cynhyrchu gormod o hormon sy’n dal dŵr, sy’n achosi rhithweledigaethau, dryswch, cyfog a choma mewn achosion difrifol).
Roedd y meysydd pryder eraill a godwyd gan Mrs A yn ymwneud â phroses rhyddhau gychwynnol ei mam, cyfathrebu gwael a’r ffordd yr oedd y Bwrdd Iechyd yn delio â chwynion ac yn ymateb i gwynion.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon dystiolaeth o fethiannau gweinyddol a chlinigol, rhai ohonynt yn ymwneud â gofal nyrsio sylfaenol yn yr Ail Ysbyty. Roedd y rhain yn amrywio o ddogfennau nyrsio anghyflawn, annigonol, i ailasesiadau prydlon ddim yn cael eu cynnal, er enghraifft o amgylch gofynion maeth Mrs B. Roedd y rhain i raddau amrywiol hefyd yn cael eu hamlygu o ran presenoldeb a rheolaeth ei styffylau ar ôl llawdriniaeth – na chawsant eu cofnodi na chael sylwadau arnynt ar lefel nyrsio na meddygol – defnydd cathetr Mrs B, rheolaeth UTI a’r broses rhyddhau gychwynnol. Hefyd, er bod yr ymchwiliad yn cydnabod yr her sylweddol i staff o ganlyniad i bandemig COVID-19, roedd dulliau cyfathrebu aneffeithiol yn ffactor a gyfrannodd at y methiannau yng ngofal Mrs B yn ogystal â’i chysylltiad â’r teulu. O safbwynt meddygol, nodwyd bod diffyg gofal a sylw priodol yng nghyswllt rheoli SIADH Mrs B wedi arwain at golli cyfleoedd i atal lefel sodiwm isel Mrs B rhag gwaethygu. I’r graddau a nodwyd yn yr adroddiad, canfu’r Ombwdsmon fod Mrs A a’i mam wedi dioddef anghyfiawnder ac yng nghyswllt SIADH Mrs B y gallai’r oedi yn ei phroses adfer a gwella fod wedi’i leihau. Ac ystyried y methiannau yn y gwasanaeth ac mewn rhai achosion, y camweinyddu a ganfuwyd, cafodd y rhannau hyn o gwynion Mrs A eu cadarnhau.
O safbwynt delio â chwynion, nododd ymchwiliad yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd wedi ymddiheuro yn ei ymateb i’r gŵyn am yr “oedi sylweddol” wrth ymateb i gŵyn Mrs A. Canfu’r Ombwdsmon gyfleoedd a gollwyd i ddysgu gwersi o gŵyn Mrs A – gan nad oedd yr holl fethiannau (er enghraifft o ran monitro SIADH) a nodwyd gan yr Ombwdsmon yn cael eu cydnabod gan y Bwrdd Iechyd. Yr anghyfiawnder i Mrs A oedd bod rhaid iddi gwyno ymhellach er mwyn cael atebion. Ac ystyried y dystiolaeth o gamweinyddu, cadarnhawyd yr agwedd hon ar gŵyn Mrs A hefyd.
Gwnaeth yr Ombwdsmon amrywiaeth o argymhellion i fynd i’r afael â’r methiannau clinigol a nodwyd. Roedd y rhain yn cynnwys y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mrs A, dysgu myfyriol gan glinigwyr ynghylch eu hymarfer clinigol a’u hyfforddiant, yn ogystal â’r angen i wella prosesau a dogfennau clinigol.
