Cwynodd Dr A am y driniaeth a’r gofal dementia a ddarparwyd gan y Bwrdd Iechyd i’w mam, Mrs B, rhwng mis Mawrth a Rhagfyr 2020. Cwynodd yn benodol am nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi adolygu a monitro cyflwr Mrs B yn briodol pan nad oedd apwyntiadau wyneb yn wyneb yn bosibl, nad oedd wedi ystyried yn brydlon a phriodol a ddylid rhagnodi meddyginiaeth i Mrs B ac nad oedd wedi cyfathrebu’n ddigonol â’i thad, Mr B, am ofal Mrs B a ble a sut y gallai gael gafael ar gymorth priodol.
Canfu’r ymchwiliad fod cyfle wedi’i golli i adolygu Mrs B mewn modd amserol a bod y methiant hwn wedi achosi ansicrwydd i’w theulu o ran gwybod a fyddai adolygiad meddygol cynharach wedi gwneud gwahaniaeth i’w gyflwr neu ei ddatblygiad. Roedd hyn yn anghyfiawnder i Dr A a’i theulu. Cadarnhawyd y gŵyn hon. Arweiniodd y methiant i gynnal adolygiad priodol o Mrs B hefyd at golli cyfle i ystyried strategaethau trin posibl, a allai fod wedi cynnwys meddyginiaeth. Roedd hyn eto wedi achosi ansicrwydd a thrallod i’w theulu, ac roedd hynny’n anghyfiawnder. Cadarnhawyd yr elfen hon o’r gŵyn. Yn olaf, canfu’r ymchwiliad fod gwybodaeth am wasanaethau cymorth wedi’i rhoi i Mr B. Felly ni chadarnhawyd yr elfen hon o’r gŵyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd, o fewn 1 mis, ymddiheuro’n ysgrifenedig i Dr A a thalu £250 o iawndal am yr amser a’r drafferth yr aeth iddo wrth gwyno. Argymhellwyd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd, o fewn 3 mis, rannu’r adroddiad â’r staff clinigol a oedd yn gysylltiedig â gofal Mrs B, y dylai rannu ei ganfyddiadau’n fwy eang mewn fforwm clinigol, ac adolygu sut y mae adnoddau diagnostig yn cael eu defnyddio i helpu â gofal cleifion â nam gwybyddol ysgafn a chlefyd Alzheimer. Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd, o fewn 6 mis, ddatblygu polisi a gweithdrefn uwchgyfeirio cadarn ar gyfer adolygiadau meddygol mewn achosion fel rhai Mrs B.