Cwynodd Mrs A am reolaeth a gofal ei diweddar ŵr yn ystod ei arhosiad fel claf mewnol yn Ysbyty Brenhinol Gwent (“yr Ysbyty”) ddiwedd mis Rhagfyr 2019. Roedd ei chŵyn yn ymwneud â’r methiant i roi’r feddyginiaeth brivaracetam (a ddefnyddir i atal neu leihau difrifoldeb ffitiau) a’r effeithiau a gafodd hyn ar ei gŵr. Roedd hi’n poeni bod y dos yn rhy uchel pan gafodd ei ailgyflwyno a’i fod wedi cyfrannu at ei gwymp dilynol. Roedd ganddi broblemau hefyd gyda gofal nyrsio ei gŵr, a theimlai nad oedd y cofnodion nyrsio wedi adlewyrchu bod ei gŵr ar ddiwedd ei oes, sy’n golygu nad oedd y Tîm Gofal Lliniarol wedi gwneud atgyfeiriad i hosbis. Yn olaf, roedd Mrs A yn anfodlon â’r ffordd yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi delio â’i chwyn a pha mor gadarn oedd ei ymateb i’r gŵyn.
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod methiant amlwg i roi brivaracetam i Mr A, meddyginiaeth hanfodol ar gyfer rheoli ei ffitiau. Yn weinyddol, roedd y ffaith nad oedd polisi meddyginiaeth y Bwrdd Iechyd yn cael ei ddilyn yn golygu bod y sefyllfa wedi parhau am fwy o amser nag y dylai. Er gwaethaf hyn, roedd yr Ombwdsmon yn fodlon nad effeithiwyd ar ganlyniad Mr A yn glinigol a bod y dryswch a ddigwyddodd cyn ac ar ôl i brivaracetam gael ei ailgyflwyno yn bennaf yn sgil datblygiad y tiwmor ar ymennydd Mr A. Canfu’r Ombwdsmon fod y methiannau gweinyddol wedi achosi anghyfiawnder i Mrs A, gan eu bod wedi ychwanegu at bryder a phryderon Mrs A ynghylch rheolaeth ei gŵr ar adeg anodd i’r teulu. I’r graddau cyfyngedig hynny, dyfarnodd yr Ombwdsmon fod y rhan hon o gŵyn Mrs A wedi’i chyfiawnhau. O ran gofal ehangach, er i’r Ombwdsmon ddod i’r casgliad bod y gofal nyrsio a gafodd Mr A yn weddol resymol a phriodol, serch hynny, canfu’r ymchwiliad ddiffygion mewn cyfnodau o ofal (er enghraifft, ynghylch rheoli cwympiadau Mr A gan gynnwys dogfennau, ac adeg pan oedd anghenion Mr A o ran hylendid wedi cael eu gohirio). I’r graddau cyfyngedig hynny, cafodd y rhannau hyn o gŵyn Mrs A eu cadarnhau. Canfu’r Ombwdsmon hefyd ddiffygion yn y broses delio â chwynion a arweiniodd at golli cyfleoedd i ddysgu o gŵyn Mrs A, a chadarnhaodd y rhan hon o gŵyn Mrs A. Gan fod yr Ombwdsmon yn fodlon bod Mr A wedi’i leoli’n briodol mewn cartref nyrsio, ni chadarnhaodd yr agwedd hon ar gŵyn Mrs A.
Roedd argymhellion yr Ombwdsmon yn cynnwys y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mrs A am y methiannau a nodwyd ac yn adolygu cadernid y prosesau ar gyfer sbarduno asesiadau cwympiadau, yn ogystal â chymryd rhan mewn dulliau dysgu ehangach ynghylch yr asesiadau cwympiadau.