Cwynodd Mr A, drwy ei Adfocad Cyngor Iechyd Cymuned, am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei dad, Mr B, yn y Cartref Gofal. Roedd anghenion gofal Mr B yn golygu ei fod yn derbyn Gofal Iechyd Parhaus y GIG (“NHSCHC”) gan y Bwrdd Iechyd a oedd yn gyfrifol am fonitro’r gofal a ddarparwyd i Mr B, yn ogystal â thalu am agweddau perthnasol ffioedd ei gartref gofal. Roedd pryderon Mr A yn cynnwys rheoli uniondeb croen ei dad a’r camau diogelu a gymerwyd mewn perthynas â hyn. Cwynodd hefyd am oedi cyn rhoi gwely llif aer pwysedd, cadair arbenigol a hoist i’w dad. Gofynnodd hefyd pam nad oedd NHSCHC yn cynnwys y costau parhaus a ysgwyddodd ei dad am ystafell gyda golygfa o’r môr, a gwasanaethau torri gwallt ac ewinedd. Yn olaf, roedd yn anhapus ag ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn.
Daeth ymchwiliad yr Ombwdsmon i’r casgliad bod cyflyrau iechyd presennol Mr B yn golygu bod strategaethau ataliol i fynd i’r afael â’i friwiau pwyso yn anodd. Wedi dweud hynny, tynnodd yr ymchwiliad sylw at ddiffygion gweinyddol mewn perthynas â dogfennau’r Cartref Gofal a oedd, yn absenoldeb y cofnodion, yn golygu nad oedd yr Ombwdsmon yn gallu dweud yn bendant pa fesurau atal a oedd wedi’u rhoi ar waith gan y Cartref Gofal i leihau’r risg y byddai Mr B yn datblygu niwed i’r croen. Canfu’r Ombwdsmon fod y diffyg dogfennau nid yn unig yn gyfystyr â chamweinyddu ond hefyd wedi achosi diffygion yn y gwasanaeth ac felly anghyfiawnder i Mr B.
Roedd yr Ombwdsmon yn bryderus nad oedd ymchwiliad y Bwrdd Iechyd wedi archwilio a oedd modd atal briwiau pwyso Mr B. Roedd hyn yn golygu bod rhan bwysig o’i rôl fonitro, sy’n ei gwneud yn ofynnol iddo oruchwylio a chraffu’n drylwyr ar y corff a gomisiynir, wedi cael ei cholli. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y rhannau hyn o gŵyn Mr A.
Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon bod y Cartref Gofal a’r Bwrdd Iechyd wedi delio’n brydlon â phryderon am ddiogelu, a bod yr offer arbenigol angenrheidiol wedi cael ei ddarparu. Yn ogystal, daeth i’r casgliad bod NHSCHC wedi cael ei dalu’n gywir.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Cartref Gofal a’r Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro ar y cyd i Mr A am y diffygion a nodwyd gan yr ymchwiliad. Gofynnwyd i’r Cartref Gofal ddarparu tystiolaeth o’r broses y mae wedi’i rhoi ar waith i atal colli cofnodion rhag digwydd eto. Gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd adolygu ei ddull o ymdrin â chwynion yn yr achos hwn er mwyn nodi meysydd lle’r oedd cyfleoedd i ddysgu gwersi. Yn ogystal, dylai’r Bwrdd Iechyd dalu £250 i Mr A am y diffygion o ran delio â chwynion ac adolygu’r ffordd yr ymdriniwyd â’r gŵyn yn yr achos hwn.