Dyddiad yr Adroddiad

17/03/2023

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a'r Fro

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202102005

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Mr A, yn dilyn Archwiliad Meddygol Amddiffyn Plant i ymchwilio i gleisiau anesboniadwy i’w ŵyr 8 wythnos oed, X, a bod staff yn y Bwrdd Iechyd wedi canfod rhagor o anafiadau posib, yn fwyaf arwyddocaol un a nodwyd ganddynt fel torasgwrn i’w benglog. Arweiniodd hyn at benderfyniad aml-asiantaeth i dynnu X o ofal ei rieni a’i roi gyda Mr A. Pan aeth yr achos i’r llys, canfu arbenigwr ei bod yn fwy tebygol bod y torasgwrn i’r penglog yn asiad naturiol a chafodd X ei ddychwelyd i’w rieni. Cwynodd Mr A am weithredoedd y Bwrdd Iechyd, am sylwadau a wnaethpwyd gan staff y Bwrdd Iechyd ynghylch a oedd yn addas i ofalu am X, ac ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn.

Canfu’r ymchwiliad y dylai’r radiolegwyr dan sylw fod wedi cael gwybod yn rhesymol am ddiagnosis amgen posib a dylent fod wedi nodi’r rhain yn eu hadroddiadau. Roedd hyn yn fethiant a chadarnhawyd yr elfennau hyn o’r gŵyn, gyda’r cafeat nad oedd modd sefydlu i ba raddau y byddai hyn wedi dylanwadu ar adroddiad diogelu’r pediatregwyr.

Fodd bynnag, gan nad oedd y Bwrdd Iechyd erioed wedi canfod bod y ‘torasgwrn yn y penglog’ wedi’i ddiagnosio yn anghywir ac nad oedd y penderfyniad i dynnu X wedi’i wneud gan y Bwrdd Iechyd, canfu’r ymchwiliad na fyddai disgwyl i’r Bwrdd Iechyd fynegi edifeirwch na beiusrwydd yn ei ymateb i’r gŵyn i Mr A. Canfu hefyd, ac ystyried yr wybodaeth a oedd ar gael i’r paediatregwyr, bod y canfyddiad o ran y ‘torasgwrn yn y penglog’ yn debygol o fod yn anaf heb fod yn ddamweiniol yn gasgliad rhesymol, a bod angen pelydr X fel rhan o’r broses ddiogelu. Felly ni chadarnhawyd yr elfennau hyn o’r gŵyn.

Yn olaf, canfu’r ymchwiliad, er na fyddai’n briodol cyfyngu ar y sylwadau y gallai staff eu gwneud petai ganddynt bryderon ynghylch amddiffyn plant, y gellid bod wedi gwella’r ffordd yr ymdriniwyd â hyn (ar y pryd ac mewn ymateb i gŵyn ffurfiol ddilynol Mr A), ac felly cafodd yr elfen hon o’r gŵyn ei chadarnhau’n rhannol.

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mr A am y methiannau a nodwyd, a thalu £1000 i gydnabod diffyg cyfeiriad gan y radiolegwyr at ddiagnosis amgen posib, a phroblemau gyda’r ffordd yr ymdriniwyd â’r gŵyn. Argymhellodd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd rannu adroddiad yr Ombwdsmon â’r holl staff radioleg sy’n ymwneud â phediatreg, ystyried a oes angen rhagor o hyfforddiant ar gyfer staff radioleg, ac atgoffa’r holl staff o bwysigrwydd amlinellu diagnosisau amgen posib mewn adroddiadau perthnasol hyd yn oed os ystyrir bod 1 yn fwy tebygol. Yn olaf, argymhellodd y dylai ystyried rhoi arweiniad i’r holl staff ynghylch sut i ymateb i unigolion sy’n cysylltu â nhw am wybodaeth na allant ei darparu, ac atgoffa staff sy’n ymwneud â delio â chwynion i fynd i’r afael â’r holl bryderon a godwyd.