Cwynodd Mrs A wrth yr Ombwdsmon am y gofal a roddwyd i’w diweddar dad, Mr B, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a’r Fro. O ganlyniad i strôc flaenorol, roedd Mr B yn cael triniaeth gwrthgeulydd i atal clotiau gwaed rhag ffurfio a allai arwain at strôc. Oherwydd bod angen i Mr B gael llawdriniaeth i fynd i’r afael â materion yn ymwneud â gwaedu o’r rectwm, cafodd ei wrthgeulydd ei atal dros dro. Ar y diwrnod ar ôl ei lawdriniaeth, wrth iddo wella ar y ward, nodwyd ei fod yn ddryslyd. Ffoniodd staff nyrsio feddyg a welodd Mr B am 13:00 a daeth i’r casgliad, er nad oedd gan Mr B unrhyw dystiolaeth o unrhyw broblemau niwrolegol, na ddylai gael ei anfon adref, a threfnodd belydr-X o’r frest a phrofion eraill. Adolygodd yr un meddyg Mr B bron i 5 awr yn ddiweddarach, a threfnodd sgan CT o’i ben gan fod Mr B yn ymddangos yn ddryslyd, a ddangosodd tua 19:00 bod Mr B wedi cael strôc. Daeth adolygiad gan feddyg arall tua 21:00 i’r casgliad ei bod yn rhy hwyr i therapi chwalu clotiau er bod therapi gwrth-blatennau (i atal celloedd yn y gwaed rhag glynu wrth ei gilydd i ffurfio clotiau pellach) wedi’i drefnu. Dirywiodd cyflwr Mr B ymhellach ac, yn anffodus, bu farw yn yr ysbyty. Cwynodd Mrs A hefyd am y ffordd yr ymdriniodd y Bwrdd Iechyd â’i chŵyn ddilynol.
Canfu’r Ombwdsmon fod diagnosis o strôc Mr B wedi’i ohirio’n afresymol. Roedd eisoes mewn mwy o berygl o gael strôc o ganlyniad i atal ei feddyginiaeth, (a allai fod wedi lleihau’r risg honno), roedd newid sydyn a sylweddol wedi bod yn ei gyflwr ac mae diagnosis cynnar o strôc yn hanfodol at ddibenion triniaeth.
Canfu’r Ombwdsmon hefyd fod y Bwrdd Iechyd wedi cymryd gormod o amser i ystyried dewisiadau triniaeth Mr B ac i ddechrau ei driniaeth sy’n gysylltiedig â strôc.
Canfu’r Ombwdsmon hefyd fod methiant y Bwrdd Iechyd i nodi ei ddiffygion wrth ymateb i bryderon y teulu yn dangos nad oedd wedi ymchwilio’n briodol i’w bryderon, gan arwain at ragor o drallod.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon ddwy elfen o gŵyn Mrs A am driniaeth glinigol Mr B – bod oedi wedi bod o ran rhoi diagnosis a thrin strôc Mr B. Dyfarnodd hefyd fod cwyn Mrs A wedi’i chyfiawnhau am fethiannau yn y broses delio â chwynion. Argymhellwyd bod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mrs A ac yn rhoi iawndal o £1000 iddi am y trallod a’r ansicrwydd sy’n deillio o’r methiannau clinigol a nodwyd a £500 o iawn am y trallod ychwanegol a achoswyd gan ei hymateb annigonol i’r gŵyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y dylid cymryd camau pellach gan y Bwrdd Iechyd, gan gynnwys bod y clinigydd a asesodd Mr B yn trafod y digwyddiad yn ei adolygiad nesaf gyda’i oruchwyliwr.
Argymhellwyd hefyd y dylid rhannu’r adroddiad gyda staff eraill.