Cwynodd Mr A am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei wraig, Mrs A, gan Ysbyty Cyffredinol Glangwili (“yr Ysbyty”) Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda pan gafodd Ecocardiogram Traws-Oesoffageol (“TOE” – lle mae chwiliedydd uwchsain tenau yn cael ei lyncu er mwyn cynnal archwiliad uwchsain manwl o’r galon o’r bibell fwyd) ar 29 Hydref 2019. Cwynodd hefyd am reolaeth ei wraig pan aeth i’r Adran Achosion Brys a’r methiant i ganfod ei strôc, dueg heintiedig, asgwrn cefn, falf y galon a gwaedlifau bach ar yr ymennydd a achoswyd gan y TOE. Roedd ganddo bryderon hefyd am reolaeth a gofal meddygol a nyrsio ei wraig yn ystod ei harhosiad fel claf mewnol, effeithiolrwydd cyfathrebu gydag ef a’i wraig, yn ogystal â’r ffordd roedd y Bwrdd Iechyd wedi ymdrin â’i gŵyn.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon, ar wahân i rai diffygion dogfennol, fod y driniaeth ar 29 Hydref wedi’i chynnal yn briodol ac na fyddai wedi achosi’r strôc a’r cymhlethdodau eraill y cwynodd Mr A amdanynt yn ddiweddarach. Yn yr un modd, cynhaliwyd profion ac ymchwiliadau priodol pan aeth Mrs A i’r Adran Achosion Brys ar 13 Tachwedd. Ni chafodd y rhannau hyn o gŵyn Mr A eu cadarnhau. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad fod agweddau ar ofal meddygol a nyrsio Mrs A yn ystod ei harhosiad fel claf mewnol yn rhesymol, er y nodwyd materion ynghylch rheoli maeth, gofal cathetr a rheoli coluddyn Mrs A ac i’r graddau hynny dyfarnwyd bod y gŵyn wedi’i chyfiawnhau. Roedd diffygion dogfennol yn y driniaeth TOE a oedd wedi effeithio ar gyfathrebu yn ogystal â diffygion o ran delio â’r gŵyn hefyd wedi arwain yr Ombwdsmon i gadarnhau’r rhannau hyn o gŵyn Mr A. Roedd argymhellion yr Ombwdsmon yn cynnwys y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mr a Mrs A a chymryd camau i fynd i’r afael â’r diffygion dogfennol mewn perthynas â’r TOE yn ogystal â’r diffygion nyrsio a nodwyd.
Argymhellwyd hyfforddiant ychwanegol hefyd o ran gofal cathetr a chyflwyno trothwy is ar gyfer penderfyniadau yn ymwneud â rhoi tawelydd ymwybodol i gleifion.