Mae Mr C wedi cwyno am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei wraig, Mrs A, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan (“y Bwrdd Iechyd”) pan aeth i’r Adran Achosion Brys (“yr Adran Achosion Brys”) yn Ysbyty Athrofaol y Grange (“yr Ysbyty”) ym mis Ionawr 2021. Cwynodd am y methiant i roi diagnosis o strôc gyntaf Mrs A pan aeth i’r Adran Achosion Brys ar 25 Ionawr 2021; yn ogystal â methiannau mewn gofal nyrsio a meddygol dros benwythnos 19 Chwefror ynghylch diagnosis strôc. Yn olaf, roedd yn anfodlon â’r ffordd y deliodd y Bwrdd Iechyd â’r gŵyn a pha mor gadarn oedd ei ymateb i’r gŵyn.
Ar sail symptomau Mrs A, canfu’r ymchwiliad y gallai fod wedi bod yn rhesymol ystyried a oedd strôc fach wedi digwydd yn ystod ei harhosiad ym mis Ionawr. Ac ystyried hyn, ni ddylai fod wedi cael ei rhyddhau nes bod trafodaethau wedi cael eu cynnal gyda chlinigwyr perthnasol eraill fel yr arbenigwyr strôc, niwrolegwyr a radiolegwyr ac archwiliad pellach, yn benodol sgan uwchsain Doppler. Roedd yr Ombwdsmon hefyd yn bryderus na chynhaliwyd trafodaeth glinigol allweddol gyda Mrs A ynghylch cael ei rhyddhau, ac na chafodd sgan MRI ac ymchwiliadau eraill a oedd wedi’u cynnal fel claf allanol, eu cofnodi yng nghofnodion clinigol Mrs A. Yn absenoldeb dogfennau o’r fath, nid oedd modd dweud bod trafodaeth o’r fath wedi digwydd. Daeth yr ymchwiliad i’r casgliad bod y methiant gweinyddol hwn nid yn unig yn gamweinyddu ond nad oedd hefyd yn cydymffurfio â chanllawiau’r Cyngor Meddygol Cyffredinol ar gadw cofnodion. Wedi dweud hynny, roedd yr Ombwdsmon yn fodlon na fyddai unrhyw oedi wrth gynllunio triniaeth wedi newid canlyniad Mrs A. Roedd y methiannau o ran y gwasanaeth a nodwyd yn golygu y byddai Mrs A a’i theulu yn ansicr drwy beidio â gwybod a gafodd strôc fach yn ystod y cyfnod hwn. O ganlyniad, roeddent yn llai parod nag y gallent fod pan ddioddefodd strôc fawr ar ôl iddi gael ei rhyddhau gartref ac roedd hyn yn anghyfiawnder i Mrs A a’i theulu. Dim ond i’r graddau cyfyngedig hyn y cafodd yr agwedd hon ar gŵyn Mr C ei chadarnhau.
Ni chadarnhawyd cwynion Mr C am fethiannau mewn gofal nyrsio a meddygol a chyfathrebu â’r teulu dros benwythnos 19 Chwefror.
Canfu’r ymchwiliad nad oedd oedi wrth ddelio â chwynion yn afresymol. Fodd bynnag, nodwyd diffyg dyfnder a thrylwyredd digonol yn ymchwiliad y Bwrdd Iechyd. Roedd hyn yn golygu bod yn rhaid i Mr C dreulio amser a thrafferth ychwanegol diangen yn mynd ar drywydd ei bryderon. Roedd hyn yn anghyfiawnder iddo, a chafodd yr agwedd hon ar ei gŵyn ei chadarnhau.
Gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mr C a darparu iawndal ariannol o £250 i gydnabod y trallod a achoswyd iddo gan y methiannau o ran delio â chwynion. Gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd hefyd ddarparu hyfforddiant i glinigwyr perthnasol ar Ganllawiau’r Sefydliad Gofal a Rhagoriaeth Cenedlaethol, ac i’w hatgoffa o’r angen i gofnodi’r holl wybodaeth berthnasol yn gywir yng nghofnodion meddygol cleifion.