Crynodeb

Cwynodd Mrs L am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar fam, Mrs K, gan y Bwrdd Iechyd rhwng Ionawr 2021 a’i marwolaeth ar 31 Ionawr 2022 o sepsis bustlog (haint difrifol ar ddwythellau’r bustl). Yn benodol, a oedd profion gwaed misol yn ffordd briodol o fonitro ei chyflwr o fis Ionawr 2021 ymlaen, a’r gofal dilynol i Mrs K yn dilyn stent bustlog ym mis Tachwedd 2021.

Cafodd Mrs K pancreatitis ym mis Ionawr 2021. Cynhaliwyd sgan uwchsain ond canfu’r Ombwdsmon fod y sgan yn annigonol gan nad oedd dwythell bustl Mrs K yn weladwy, felly nid oedd modd gweld a oedd cerrig bustl yn bresennol. Canfu’r Ombwdsmon, o ystyried hanes clinigol Mrs K, mai’r achos mwyaf tebygol ar gyfer pancreatitis oedd cerrig bustl, ond roedd y Bwrdd Iechyd wedi dod i’r casgliad mai pancreatitis a achosir gan steroid ydoedd, er gwaethaf y ffaith nad oedd y sgan yn glir. Roedd y methiant i adnabod cerrig bustl Mrs K ym mis Ionawr 2021 yn golygu bod ei chyflwr yn parhau i fod heb ei drin.

Ym mis Awst, datblygodd Mrs K symptomau eraill. Roedd y sganiau a gynhaliwyd yn yr hydref yn dangos tystiolaeth o’r ddwythell fustl wedi blocio, a oedd angen llawdriniaeth ym mis Tachwedd. Canfu’r Ombwdsmon y dylai fod wedi cael ei thrin yn gynt ac roedd y rhain yn gyfleoedd pellach a gollwyd gan y Bwrdd Iechyd i nodi difrifoldeb cyflwr Mrs K.

Ni lwyddodd y lawdriniaeth i ddatrys cyflwr Mrs K yn llwyr, ac yn anffodus bu farw ym mis Ionawr 2022.

Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad pe bai Mrs K wedi cael ei thrin yn briodol ar y dechrau, y byddai ei phancreatitis wedi cael ei drin yn llwyddiannus ac y gallai ei dirywiad a’i marwolaeth fod wedi’u hatal. Roedd hyn yn anghyfiawnder difrifol i Mrs K a’i theulu. Hefyd, ni chanfu’r Ombwdsmon fawr ddim tystiolaeth bod difrifoldeb cyflwr Mrs K wedi’i gyfleu’n briodol iddi hi a’i theulu ym mis Hydref, naill ai cyn neu ar ôl y driniaeth.

Canfu’r Ombwdsmon, er bod y llawdriniaeth ym mis Tachwedd wedi’i chynnal yn rhy hwyr i Mrs K, bod y driniaeth wedi’i chyflawni i’r safon ofynnol. Roedd llawdriniaeth bellach wedi’i threfnu am 8 wythnos, ac roedd hwn yn gyfnod rhesymol o amser i Mrs K aros.

Roedd yr Ombwdsmon yn bryderus ynghylch diffyg gonestrwydd ymddangosiadol y Bwrdd Iechyd yn ei ymateb i gŵyn Mrs L, a’i ddiffyg myfyrio gwrthrychol gan ei glinigwyr yn ystod ymchwiliad yr Ombwdsmon gan ei fod yn parhau i fethu â nodi a chydnabod methiannau yng ngofal Mrs K.

Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion, ac fe wnaeth y Bwrdd Iechyd eu derbyn. Roedd y rhain yn cynnwys y canlynol:

• Darparu ymddiheuriad cyflawni i Mrs L gan y Prif Weithredwr am ymethiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn.
• Talu iawndal o £4,000 i Mrs L sy’n adlewyrchu’r methiannau difrifola ganfuwyd a’r effaith sylweddol a pharhaol o ganlyniad iddi hi a’i theulu.
• Adolygu’r achos hwn, yn unol â’i ofynion cyfreithiol o dan yDdyletswydd Gonestrwydd, i benderfynu sut y cafodd cyflwyniad Mrs K ym mis Ionawr 2021 ei gamddiagnosio oherwydd asesiad/delweddu annigonol. Y Bwrdd Iechyd i adrodd ar ei ganfyddiadau i’w Bwyllgor Ansawdd a Diogelwch Cleifion ac yn ei Adroddiad Blynyddol ar y Ddyletswydd Gonestrwydd.
• Rhannu adroddiad yr Ombwdsmon â’r Cyfarwyddwr Clinigol sy’ngyfrifol am yr ymgynghorwyr sy’n ymwneud â gofal Mrs K fel bod ei ganfyddiadau’n cael eu hadlewyrchu a’u trafod gyda’r meddygon ymgynghorol hynny.
• Adolygu’r modd yr ymdriniwyd â chwyn Mrs L yn unol â’r Ddyletswydd Gonestrwydd.