Crynodeb

Cwynodd Ms D am y gofal a’r driniaeth gafodd ei chwaer, Ms A, gan Ysbyty Wrecsam Maelor (“yr Ysbyty”) ym mis Gorffennaf 2022. Roedd gan Ms A sawl cyflwr meddygol, gan gynnwys epilepsi (cyflwr sy’n achosi trawiadau), parlys yr ymennydd (cyflwr sy’n effeithio ar symudiad a chydsymudiad) ac anableddau dysgu. Roedd yn byw mewn cartref nyrsio, roedd ei chyfathrebu yn gyfyngedig, ac roedd angen gofal 24 awr arni.

Canfu’r Ombwdsmon fod rheolaeth y Bwrdd Iechyd o anghenion gofal person Ms A, ei maethiad a’i hydradiad, a’r cyfathrebu gyda hi, yn is na safon ddigonol. Ar yr adegau pan nad oedd y tîm Anabledd Dysgu (“AD”) a theulu Ms A yn bresennol i gynorthwyo, nid oedd y gofal nyrsio ar y ward yn cyrraedd safonau derbyniol, yn enwedig ar benwythnosau a thros nos. Ni ddaethpwyd ag unrhyw staff ychwanegol i gynorthwyo â darparu gofal. Nid oedd unrhyw gynllun gofal nyrsio sy’n canolbwyntio ar yr unigolyn, a oedd yn nodi’r amcanion a’r addasiadau gofal yr oedd eu hangen i roi gofal effeithiol i Ms A. Roedd hyn yn golygu nad oedd y staff yn deall ei hanghenion yn llawn.

Canfu’r Ombwdsmon hefyd y bu sawl achlysur lle welodd teulu Ms A a’r Tîm AD ei phoen, ond roedd yn aneglur a oedd y staff nyrsio yn gallu nodi’r poen yn gyson, gan nad oedd yr offeryn asesu a ddefnyddiwyd wedi’i addasu ar gyfer anghenion penodol Ms A. Roedd y methiant hwn yn golygu bod Ms A wedi dioddef yn ddiangen.

Canfu’r Ombwdsmon y bu safon wael o gadw cofnodion mewn perthynas â thrawiadau Ms A. Roedd hyn yn beryglus ac yn cynrychioli lefel wael o ofal. Roedd yn aneglur a oedd y staff nyrsio yn gallu adnabod trawiadau Ms A eu hunain, a phe na bai ei theulu wedi bod yn bresennol, mae’n debygol na fyddai neb wedi sylwi ar lawer o’i thrawiadau. Canfuwyd hefyd fod y weinyddiaeth o feddyginiaeth hefyd yn annigonol. Gallai cydymffurfiaeth wael â meddyginiaeth atal trawiadau fod wedi cyfrannu at y cynnydd yng ngweithgarwch trawiadau Ms A.