Roedd Ms A yn glaf dan orchymyn o dan y Ddeddf Iechyd Meddwl (“y DIM”) yng Nghymru. Yn Hydref 2015, symudodd i ysbyty diogel (“yr Ysbyty”) yn Lloegr.  Ym Mawrth 2016, cafodd Ms A ei rhyddhau o fan cadw.  Roedd hyn yn golygu ei bod yn rhydd i adael yr Ysbyty, ond cytunodd i aros yn wirfoddol tra trefnwyd ôl-ofal a llety lle ceir cefnogaeth i gefnogi ei rhyddhad diogel i’r gymuned.  Arhosodd Ms A yn yr Ysbyty nes Chwefror 2017.  Trwy gydol, parhaodd y Bwrdd Iechyd fel y corff atebol o dan y ddeddfwriaeth i sicrhau bod gwasanaethau ôl-ofal Ms A yn cael eu darparu iddi’n brydlon.

Cwynodd Cyfreithiwr Ms A (“Y Cyfreithiwr”) am ofal gwael y Bwrdd Iechyd ar ôl rhyddhad Ms A o fan cadw. Dywedodd y Cyfreithiwr fod y Bwrdd Iechyd wedi methu ag ac/neu wedi oedi wrth ddarparu Ms A ag ôl‑ofal, llety priodol lle ceir cefnogaeth ac atgyfeiriad at y Tîm Iechyd Meddwl Cymunedol yn Lloegr (“TIMC”).  Yn ychwanegol, cwynodd y Cyfreithiwr fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â darparu Ms A â chefnogaeth iechyd meddwl ac amgylchedd diogel yn ystod yr amser y bu’n aros yn yr Ysbyty fel claf gwirfoddol.  Cwynodd y Cyfreithiwr hefyd am ymdriniaeth gwynion wael y Bwrdd Iechyd.

Canfu fy ymchwiliad y dylai’r Bwrdd Iechyd fod wedi gwneud y trefniadau ôl‑ofal angenrheidiol â’r Ymddiriedolaeth GIG perthnasol yn Lloegr cyn i Ms A gael ei rhyddhau o fan cadw. Cyfrannodd hyn at y cymhlethdodau a’r oediadau dilynol.

Fodd bynnag, fe wnaeth y Bwrdd Iechyd nifer o atgyfeiriadau i’r TIMC i ganfod datrysiad a fyddai’n gwneud cynnydd yn ailgyflwyniad Ms A i’r gymuned. Ni dderbyniodd y TIMC atgyfeiriad Ms A nes Mai 2017, ac nid oedd ei ôl-ofal wedi’i osod yn gywir nes Tachwedd 2017.  Canfyddais, er ymdrechion y Bwrdd Iechyd i ddatrys y mater, y prif rwystr wrth wneud cynnydd i ryddhau Ms A o’r Ysbyty i lety lleol lle ceir cefnogaeth oedd na fyddai’r TIMC yn derbyn yr atgyfeiriad gan y Bwrdd Iechyd nes bod Ms A wedi cofrestru â Meddyg Teulu lleol, wedi’i rhyddhau o’r Ysbyty, ac yn byw mewn cyfeiriad preswyl lleol.  Arhosodd Ms A fel claf mewnol yn yr Ysbyty am bron i flwyddyn ar ôl cael ei rhyddhau o fan gadw, ar ward adsefydlu cloёdig gyda chleifion dan orchymyn eraill o dan y DIM.

Cydnabu’r Bwrdd Iechyd nad oedd profiad Ms A yn dderbyniol nac yn unol â’i arfer arferol ond dywedodd na allai ddatrys y materion â’r TIMC. O Chwerfor 2017, parhaodd i ariannu gwasanaeth claf mewnol llawn o’r Ysbyty, fel y gallai Ms A dderbyn y pecyn gofal priodol i’w galluogi i symud i’r fflat yr oedd hi wedi’i ganfod.

Cadarnhais gwynion Ms A. Nodais yr angen am ganllawiau gofal iechyd trawsffiniol.  Rwyf wedi rhannu fy adroddiad â Llywodraeth Cymru er mwyn iddo adolygu a oes angen gweithredu ar lefel Cymru Gyfan i leihau’r risg o sefyllfa debyg rhag codi.  Cafodd hawliau dynol Ms A hefyd eu hymgysylltu o ganlyniad i’r methiannau a adnabuwyd yn fy adroddiad.  Rwy’n argymhell y dylai’r Bwrdd Iechyd:

  • Darparu Ms A ag ymddiheuriad truthgar a diffuant gan y Prif Weithredwr am y methiannau a adnabuwyd.
  • Cyfeirio achos Ms A at ei Dîm Cyfreithiol & Gwneud iawn i ystyried a thalu iawndal priodol i gydnabod y trallod a achoswyd i Ms A gan y methiannau a adnabuwyd yn yr adroddiad hwn a’r oediadau dianghenraid a beryglodd ei hawl i fywyd teuluol.
  • Cyfeirio fy adroddiad at y Bwrdd ac at Dîm Cydraddoldeb a Hawliau Dynol y Bwrdd Iechyd i adnabod sut y gall hawliau dynol unigolyn gael ei fewnblannu’n bellach i’w arferion a threfniadau mewn perthynas â gofal iechyd meddwl.
  • Archwilio sampl o gleifion sydd wedi cael eu rhyddhau o fan cadw gorfodol i rywle y tu allan i ardal y Bwrdd Iechyd i sicrhau nad oes eraill wedi bod o dan yr un anfantais.
  • Talu £500 i Ms A i gydnabod yr ymdriniaeth wael o’i chwyn a’r rhwystredigaeth a siomedigaeth ddianghenraid ychwanegol y profodd o ganlyniad.