Cwynodd Mr A nad oedd ei fam, Mrs A, ar ôl iddi gael cael ei derbyn i’r ysbyty yn dilyn cwymp ym mis Mai 2017, wedi cael ei hasesu na’i thrin yn ddigonol gan y Bwrdd Iechyd ar gyfer ei symptomau o leferydd aneglur, llesgedd a ffitiau, ac am ei fod gwrthgyffur wedi’i weinyddu’n anghywir iddi ar gyfer gorddos o forffin. Cwynodd hefyd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi delio â’i bryderon diogelu’n briodol, yn benodol pryder a oedd yn gysylltiedig â chlais ar benelin Mrs A. Cwynodd hefyd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi delio’n rhesymol â’i gŵyn ffurfiol ac nad oedd wedi rhoi iddo’r wybodaeth roedd wedi gofyn amdani.
Roedd y Bwrdd Iechyd wedi colli cofnodion iechyd Mrs A am gyfnod sylweddol o’i gofal. Fodd bynnag, roedd Mr A wedi cael copi eisoes, a oedd ar gael i’r Ombwdsmon fel sail i’w ymchwiliad a’i ganfyddiadau.
Canfu’r Ombwdsmon nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi canfod fod Mrs A yn dioddef methiant aciwt o’r arennau o’r adeg pan gafodd ei derbyn. Mewn ymdrech i reoli’r boen yng nghefn Mrs A, rhagnodwyd cyffuriau lleddfu poen iddi, a hynny ar lefelau amhriodol (yng nghyd-destun methiant ei harennau) a, hyd yn oed ar ôl iddi ddechrau dirywio, ni chafodd hyn ei adolygu. Arweiniodd y methiant i fonitro meddyginiaeth a methiant arennau Mrs A at anaf acíwt i’r arennau, ac mae’n bosibl y gellid bod wedi atal hynny ond cafodd ei anwybyddu ac roedd hynny, yn y diwedd wedi cyflymu ei marwolaeth. Roedd rhagnodi’r gwrthgyffur yn briodol i wrthweithio yn erbyn croniad cyffuriau lladd poen opioid, na allai arennau Mrs A, oherwydd y niwed iddynt, eu hidlo o’i gwaed. Fodd bynnag, cafodd y gwrthgyffur ei ragnodi’n rhy hwyr, a bod hynny wedi arwain at ansicrwydd a fyddai wedi cael unrhyw effaith pe bai wedi cael ei ragnodi’n gynharach.
Derbyniodd yr Ombwdsmon ganlyniad terfynol yr Ymchwiliadau Diogelu, a ganfu fod y clais ar ben-elin Mrs A wedi cael ei achosi gan ddamwain codi a chario pan gafodd Mrs A ei chynorthwyo i’w symud i fyny’r gwely. Fodd bynnag, bu oedi sylweddol cyn adrodd, prosesu, ymchwilio a rheoli pryderon diogelu Mr A. Hefyd, nid oedd y Bwrdd Iechyd wedi prosesu cwyn Mr A yn unol â’i broses cwyno, Gweithio i Wella (“GIW”) na’i ddiweddaru ar gynnydd yr ymchwiliad yn unol â’r weithdrefn honno.
Canfu’r Bwrdd Iechyd, yn ystod ei ymchwiliad ei hun, nad oedd cwyn Mr A wedi cael ei phrosesu’n gywir, a bod y cyfathrebu ag ef wedi bod yn wael; awgrymodd wrthyf y byddai’n cynnig £750 i Mr A i gydnabod y methiannau hyn. Yn dilyn fy ymchwiliad, cytunodd y Bwrdd Iechyd i gymryd y camau canlynol:
O fewn mis i ddyddiad yr adroddiad hwn:
O fewn mis i ddyddiad yr adroddiad hwn:
(a) Cynnig ymddiheuriad llawn ac ystyrlon am yr holl fethiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn.
(b) Cynnig £750 i Mr A fel yr awgrymwyd gan y Bwrdd Iechyd am y methiant i ddelio â’r gŵyn.
(c) Cynnig £500 i Mr A am y methiant i wneud cynnydd priodol yn achos y ddau Atgyfeiriad Diogelu a £250 am golli cofnodion meddygol Mrs A.
(d) Cynnig iawndal pellach o £4,000 i Mr A, i adlewyrchu’r methiant i asesu, gwneud diagnosis a thrin cyflwr Mrs A ac i gydnabod yr ansicrwydd ynghylch a fyddai camau cywirol wedi atal ei marwolaeth, yn ogystal â’r trallod a achoswyd i Mr A a’i deulu gan y modd y bu farw.
O fewn tri mis i ddyddiad yr adroddiad hwn:
(e) Ymgymryd â phrosiect gwella ansawdd i ystyried y system e-drosglwyddo ar gyfer rhannu gwybodaeth am gyflwr, meddyginiaethau cleifion ac unrhyw newidiadau neu ddirywiad o bwys sydd i’w gweld yn y claf pan fydd trefniadau’n cael eu gwneud i’w symud rhwng wardiau. Pan fydd unrhyw ddiffygion yn cael eu canfod dylid rhoi cynllun gweithredu ar waith, i roi sylw iddynt.
(f) Dylai’r holl staff a oedd yn gysylltiedig â’r achos hwn gael hyfforddiant ar adrodd a delio ag anafiadau a gafwyd yn ystod cyfnod claf yn yr ysbyty, gan gynnwys cael a phrosesu Atgyfeiriadau Diogelu a chwynion a godwyd o dan Gweithio i Wella a sut y dylid gweithredu ar bob un. Dylai hyn gynnwys canllawiau ar werth pob un o’r prosesau hynny, pwysigrwydd cadw cofnodion llawn a thryloyw, a chanlyniadau rhagfarn yn erbyn cleifion a’u teuluoedd ar ôl unrhyw adroddiad neu Atgyfeiriad Diogelu o’r fath.
(g) Dylid atgoffa’r holl staff a oedd yn gysylltiedig â delio â’r cwynion yn yr achos hwn o rôl y Tîm Pryderon, a ddylai sicrhau bod ymchwiliadau’n cael eu cwblhau mewn modd amserol a bod achwynwyr yn cael eu hysbysu o’r cynnydd a wneir, yn unol â Gweithio i Wella.
(h) Dylai’r Bwrdd Iechyd roi tystiolaeth i’r Ombwdsmon i ddangos bod ganddo drefniadau digonol ar waith ar gyfer adolygiadau meddygol uwch ar benwythnosau a gwyliau banc ar gyfer Gofal Henoed.
O fewn chwe mis i ddyddiad yr adroddiad hwn:
(i) Dylai’r holl feddygon a oedd yn gysylltiedig â’r achos hwn ac unrhyw glinigwyr perthnasol gael hyfforddiant pellach, gyda chyfeiriad penodol at ganllawiau NICE a phroffesiynol cyfredol, ar adnabod sepsis a’r perygl o AKI, yn ogystal â dosau cyffuriau a gwenwyndra mewn cleifion oedrannus a rhai â chlefyd yr arennau.
(j) Dylai’r holl feddygon sy’n gysylltiedig â’r achos hwn ddangos lefel resymol o fyfyrio ar y materion a godwyd yn y gŵyn hon, gyda chyfeiriad penodol at y themâu a nodwyd yn yr adran dadansoddiad o’r adroddiad, sy’n cynnwys trafodaeth ar y mater yn eu harfarniad nesaf. Dylai Cyfarwyddwr Meddygol y Bwrdd Iechyd hefyd adolygu’r adroddiad ac ystyried a oes unrhyw rai o’r materion a godwyd yn golygu y dylid atgyfeirio unrhyw glinigydd perthnasol at y Cyngor Meddygol Cyffredinol (GMC).