Cwynodd Mr X am elfennau o’r gofal a roddwyd i’w ddiweddar dad, Mr Z, gan y Cartref Gofal rhwng mis Ebrill 2020 a mis Mai 2021.
Canfu’r Ombwdsmon nad oedd methiant i ystyried y rhyngweithio rhwng trazadone (gwrth-iselder) a lamotoria (meddygaeth epilepsi), ac mai rôl y clinigwyr rhagnodi yn y pen draw, yn hytrach na staff y Cartref Gofal, oedd ystyried a monitro’r materion hyn cyn rhagnodi. Fodd bynnag, nid oedd cofnod ysgrifenedig i fodloni’r Ombwdsmon bod trafodaethau priodol wedi’u cynnal gyda naill ai Mr Z na’r teulu ynghylch y dirywiad yn ei ymddygiad, sut y gellid ei reoli neu effaith bosib y feddyginiaeth. Roedd hyn yn achos o gamweinyddu a oedd yn golygu bod Mr X wedi teimlo’n ansicr ynghylch a fyddai’r sefyllfa wedi bod yn wahanol pe bai’r Cartref Gofal wedi cyfathrebu’n well. Roedd hyn yn anghyfiawnder a chafodd y gŵyn hon ei chyfiawnhau i’r graddau hynny.
Ni wnaeth yr Ombwdsmon gadarnhau cwyn am y penderfyniad i fynd â Mr Z i’r ysbyty ym mis Ebrill 2021 yn dilyn cwymp. Roedd hi’n cydnabod pryder y teulu ynglŷn â’r ffaith bod Mr Z wedi mynd i’r ysbyty, ond nododd fod natur ac amgylchiadau’r cwymp yn golygu bod cyfiawnhad dros ffonio ambiwlans, ac yn dilyn asesiad clinigol gan barafeddygon, daethant i’r casgliad (yn hytrach na staff y Cartref Gofal) fod angen ei drosglwyddo i’r ysbyty ar gyfer ymchwiliadau pellach.
Mewn perthynas â chŵyn am y methiant i ganfod bod Mr Z yn dioddef o ddeliriwm ym mis Mai 2021, canfu’r Ombwdsmon, er nad oedd staff y Cartref Gofal yn ystyried nac yn cofnodi’r posibilrwydd mai deliriwm oedd achos y symptomau a ddangoswyd, eu bod wedi cymryd camau priodol i fynd i’r afael â symptomau Mr Z drwy ymchwiliadau ac atgyfeiriadau. Ar y sail hon, canfu na fyddai diagnosis ffurfiol o ddeliriwm wedi newid y gofal a gafodd, a oedd yn briodol. Er na chafodd y gŵyn hon ei chadarnhau, gwahoddodd yr Ombwdsmon y Cartref Gofal i ymgyfarwyddo â chanllawiau perthnasol ar adnabod ac atal deliriwm ac i ystyried darparu hyfforddiant i staff ar ddeliriwm.
Cytunodd y Cartref Gofal i weithredu argymhellion yr Ombwdsmon i ymddiheuro i Mr X am y methiannau a nodwyd, i atgoffa staff am bwysigrwydd trafod newidiadau sylweddol mewn ymddygiad gydag aelodau teulu, a phwysigrwydd cyfathrebu â phreswylwyr ac aelodau teulu.