Roedd cwyn Mr X i’r Ombwdsmon ynglŷn â nifer o faterion yn ymwneud â’i ddiweddar fam, Mrs Y.
Gofal Mrs Y a delio â’r gŵyn
Cwynodd Mr X am agweddau ar y gofal a dderbyniodd ei ddiweddar fam, Mrs Y, tra oedd yn glaf mewnol yn Uned Hergest rhwng Gorffennaf a Medi 2013. Yn benodol, cwynodd nad oedd y Bwrdd Iechyd:
• wedi “secsiynu” Mrs Y pan gafodd ei derbyn.
• rheoli ei gofal maeth a’i risg o gael codwm yn briodol.
• rhoi sylw i’r risg o greu rhwymyn gyda bleinds yr Uned.
• delio â chwestiwn diogelu posib o ganlyniad i glais mawr ar dalcen Mrs Y.
• rheoli’r broses o’i rhyddhau’n briodol o’r Uned i gartref gofal.
Cwynodd Mr X hefyd am y ffordd y deliodd y Bwrdd Iechyd â’i gŵyn.
Dechreuodd yr Ombwdsmon ymchwilio i gwynion Mr X am ofal Mrs Y a’r ffordd y deliwyd â’i gŵyn. Yn ystod yr ymchwiliad fe wnaeth ganfod y methiannau canlynol yng ngofal Mrs Y:
• Methwyd â dilyn y canllawiau cenedlaethol ar atal diffyg maeth ac nid oedd unrhyw dystiolaeth glir y darparwyd yn briodol ar gyfer anghenion maeth Mrs Y. Roedd y ffurflen diffyg maeth yn anghyflawn, byr ac wedi’i hysgrifennu’n wael; roedd siartiau bwyd yn anghyflawn; ymddengys na wnaed unrhyw sgrinio maeth ac ni ddefnyddiwyd y canllawiau cenedlaethol (yr offeryn MUST).
• Roedd Mrs Y yn dueddol o gael codwm yn ei chartref cyn ei derbyn i’r Uned a dylai fod wedi cael asesiad codwm wrth gael ei derbyn ac ar ôl codwm bosib ar 30 Awst. Ni wnaed yr asesiad hwn tan yr 8fed, 9fed a’r 10fed o Fedi, a hyd yn oed wedyn roedd y cofnodion yn fyr ac anghyflawn.
• Ni chafodd adroddiad digwyddiad diogelwch ei gwblhau yng nghyswllt clais Mrs Y ar 22 Medi a dylai asesiad codwm mwy trylwyr fod wedi’i wneud bryd hynny.
• Nid oedd asesiad cynhwysfawr cyffredinol i oleuo cynllun gofal cyffredinol ar gyfer Mrs Y; er bod rhai cynlluniau ar wahân, nid oedd ffocws ar amcanion nac ar ganlyniad unrhyw ymyriadau. Roedd y cofnodion a oedd ar gael yn aml yn anghyflawn a byr heb unrhyw dystiolaeth bod Mrs Y wedi’i chynnwys yn y broses o ddatblygu ei chynllun gofal gyda staff y ward.
O ran delio â’r gŵyn, casglodd yr Ombwdsmon nad oedd y newidiadau i’r staff a oedd yn gyfrifol am ddelio ag ymchwilio i gwynion mewnol wedi eu hegluro’n iawn i Mr X gan wneud i Mr X golli ymddiriedaeth yn y broses. Roedd cylch gwaith cyfyngedig yr ymchwiliad allanol a wnaed wedyn yn gyfle a gollwyd i’r pryderon gael eu hymchwilio’n annibynnol.
Asesiad o gymhwyster Mrs Y i dderbyn Gofal Iechyd Parhaus (”CHC”) wedi’i ariannu gan y GIG.
Yn 2016 dechreuodd y Bwrdd Iechyd wneud adolygiad ôl-weithredol o gymhwyster Mrs Y i dderbyn Gofal Iechyd Parhaus (“CHC”) wedi’i ariannu gan y GIG rhwng 1 Hydref 2013 a’r 19 Mehefin 2016. Roedd Mr X yn anfodlon derbyn casgliad cychwynnol bod Mrs Y yn rhannol gymwys oherwydd ei bryderon bod y broses yn ddiffygiol oherwydd gwallau yng nghofnodion gofal ei fam yn Uned Hergest cyn iddi gael ei rhyddhau i gartref gofal. Yng Ngorffennaf 2019 casglodd Panel Adolygu Annibynnol (“yr IRP Cyntaf”) nad oedd yn gymwys i dderbyn CHC.
Cwynodd Mr X i’r Ombwdsmon fod y broses adolygu ôl-weithredol yn annheg oherwydd bod y Bwrdd Iechyd wedi methu â chydymffurfio â rhai agweddau ar y ddogfen ganllawiau berthnasol gan Lywodraeth Cymru, “Y Fframwaith Cenedlaethol ar gyfer Gofal Iechyd Parhaus y GIG (“Y Fframwaith Cenedlaethol”). Yn benodol, dywedodd:
• bod y Bwrdd Iechyd wedi gwyro o’r broses ddisgwyliedig drwy gynnal y Panel IRP Cyntaf heb gynnal cyfarfod negodi’n gyntaf;
• nad oedd dogfennau’n cynnwys gwybodaeth oedd yn berthnasol i anghenion gofal ei fam wedi eu cyflwyno i’r IRP Cyntaf;
• na chafodd ddigon o gyfle i gyflwyno ei bryderon i’r IRP Cyntaf.
Noda’r Fframwaith Cenedlaethol ym mharagraff A.5.13 y “dylai’r panel allu gweld unrhyw ddogfennaeth sy’n bodoli eisoes, sy’n berthnasol.” Mewn ymateb i ymholiadau’r Ombwdsmon, cadarnhaodd y Bwrdd Iechyd nad oedd yr IRP Cyntaf wedi ystyried dwy ddogfen yn ymwneud â chyfarfod aml-ddisgyblaeth a gynhaliwyd ar 31 Mai 2016. Roedd yr Ombwdsmon yn bryderus bod methu â chyflwyno gwybodaeth berthnasol yn awgrymu nad oedd yr IRP Cyntaf wedi cydymffurfio’n llawn â’r Fframwaith Cenedlaethol. Er mwyn datrys yr agwedd ar gŵyn Mr X oedd yn ymwneud â phroses y CHC, cytunodd y Bwrdd Iechyd i chwilio’n drylwyr am wybodaeth berthnasol nad oedd wedi cael ei darparu i’r IRP Cyntaf, a threfnu i Fwrdd Iechyd gwahanol gynnull IRP newydd (“yr Ail IRP”) i ailystyried a oedd Mrs Y yn gymwys i dderbyn CHC.
Yn ystod y broses o baratoi’r trefniadau ar gyfer yr Ail IRP (a aeth yn broses hirfaith a chymhleth), roedd Mr X wedi codi pryderon pellach gyda’r Ombwdsmon fod dogfennau perthnasol ychwanegol yn bodoli nad oedd wedi eu cynnwys i gael eu hystyried gan yr Ail IRP. Roedd hefyd wedi ailadrodd ei bryderon y byddai problemau gyda’r cofnodion gan Uned Hergest yn amharu ar y broses. O ystyried y materion hyn i gyd, roedd yn glir ei fod wedi colli ymddiriedaeth a hyder yng ngallu’r Ail IRP i ddod i gasgliad teg a thrylwyr.
Yng ngoleuni sylwadau Mr X, penderfynodd yr Ombwdsmon ailystyried y trefniadau setlo a gytunwyd. Ar ôl asesu’r cofnodion yn ymwneud ag Uned Hergest ymhellach, roedd yr Ombwdsmon yn bryderus nad oedden nhw’n rhoi tystiolaeth gwbl ddibynadwy o anghenion gofal Mrs Y cyn dechrau’r cyfnod hawlio, oherwydd eu bod yn ymddangos i fod yn anghyflawn, yn anghyson mewn mannau ac yn ymddangos i fod wedi cael eu newid.
Ar ôl ystyried hyn a’r diffyg cofnodion dibynadwy, barnodd yr Ombwdsmon na ellid cynnal Ail IRP yn ddibynadwy. Ar sail amgylchiadau neilltuol ac eithriadol y gŵyn, ac ar ôl ystyried bod Mr X wedi colli ymddiriedaeth a hyder yn y broses yn gyffredinol, a’r amser a oedd wedi pasio gyda’r mater yn parhau i fod yn annatrys, cynigiodd yr Ombwdsmon fod iawndal ariannol yn cael ei dalu i setlo’r agwedd hon ar y gŵyn.
Y Setliad
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i wneud y canlynol i setlo pob agwedd ar gŵyn Mr X:
1) Talu swm i Mr X a fyddai wedi bod yn daladwy iddo pe bai’r broses o ariannu’r CHC wedi cael ei chynnal yn briodol a chasgliad wedi’i gyrraedd bod gofal Mrs Y yn 40% cymwys i gael ei ariannu.
2) Talu swm o £2,500 i Mr X i gydnabod yr anghyfiawnder a achoswyd o ganlyniad i’r methiannau yn y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd Mrs Y.
3) Talu swm o £2,500 i Mr X i gydnabod y ffordd wael y deliwyd â’i gŵyn a’r anghyfiawnder a achosodd hynny iddo.
4) Bod y Prif Weithredwr yn ymddiheuro’n llawn wrth Mr X am y methiannau hyn a’r anghyfiawnder a achoswyd iddo fo a’i deulu.
5) Adolygu’r canllawiau cenedlaethol ar sgrinio diffyg maeth, a sicrhau bod ei bolisi lleol yn cyd-fynd â’r canllawiau hyn. Os nad oes polisi lleol yn bodoli, bod y Bwrdd Iechyd yn gweithredu polisi newydd sy’n cyd-fynd â’r canllawiau.
6) Adolygu ei broses ar gyfer asesu’r risg o godwm i sicrhau ei bod yn cyd-fynd â chanllawiau cenedlaethol.
7) Adolygu ei safonau mewn cynllunio gofal a sicrhau bod ganddo system o’r fath yn ei lle.
8) Adolygu ei broses o gynhyrchu adroddiadau digwyddiadau diogelwch cleifion a sicrhau bod staff yn cofnodi digwyddiadau ar ei “system digwyddiadau”.
9) Rhoi cyfle i Mr X ymgysylltu ag aelod priodol o staff sy’n gyfrifol am ddarparu gofal dementia i gleifion oedrannus er mwyn rhannu gwersi a ddysgwyd o’r cwynion i wella gwasanaethau yn y dyfodol.
Roedd y camau gweithredu yn 1-4 uchod i’w cwblhau o fewn tair wythnos i’r Bwrdd Iechyd yn derbyn cadarnhad gan Mr X ei fod yn derbyn y setliad, a’r gweithredu yn 9 i’w gwblhau o fewn deufis i’r cadarnhad hwnnw. Roedd y camau gweithredu yn 5-8 i’w cwblhau o fewn pedwar mis i ddyddiad y setliad.
Barnodd yr Ombwdsmon fod y camau y cytunodd y Bwrdd Iechyd i’w cymryd yn rhesymol a bod y mater felly wedi’i setlo.