Cwynodd Ms C am y gofal iechyd meddwl a gafodd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr rhwng mis Tachwedd 2021 a mis Ionawr 2022. Yn benodol, cwynodd Ms C fod y Bwrdd Iechyd wedi:
a) ei rhyddhau’n amhriodol o’i unedau iechyd meddwl ar o leiaf 2 achlysur heb roi digon o gymorth ar waith yn y gymuned
b) ei hanfon i’r ysbyty meddwl yn amhriodol o dan Ddeddf Iechyd Meddwl 1983
c) methu ei chynnwys yn briodol mewn penderfyniadau am ei gofal cyn iddi gael ei rhyddhau ar 14 Ionawr 2022.
Canfu’r ymchwiliad fod y gofal iechyd meddwl a gafodd Ms C gan y Bwrdd Iechyd rhwng mis Tachwedd 2021 a mis Ionawr 2022 yn briodol. Fodd bynnag, roedd methiant yn y ffordd roedd y Bwrdd Iechyd yn cadw cofnodion a oedd yn golygu nad oedd yr Ombwdsmon yn gallu ymchwilio’n llawn i gŵyn Ms C. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn a) i’r graddau cyfyngedig hynny. Ni chafodd y cwynion eraill eu cadarnhau.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd ag argymhellion yr Ombwdsmon i ymddiheuro i Ms C am y methiant i gadw cofnodion a nodwyd a arweiniodd at anallu’r Ombwdsmon i benderfynu ar ran o’i chŵyn. Cytunodd hefyd i gymryd camau priodol i sicrhau na fyddai’r methiannau’n cael eu hailadrodd, gan ystyried adroddiad thematig yr Ombwdsmon “Colli Cyfiawnder: Colli cofnodion a cholli cyfleoedd” a chanllawiau ar weinyddu da a rheoli cofnodion yn dda.