Cwynodd Mr a Mrs L nad oedd Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Beavan wedi cyhoeddi ei adroddiad terfynol yn dilyn Ymchwiliad i Ddigwyddiadau Difrifol, er iddo godi pryderon ym mis Ebrill 2022.
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod y Bwrdd Iechyd wedi methu â darparu diweddariadau rheolaidd ac ystyrlon i Mr a Mrs L a’i fod wedi methu â chydymffurfio â’i drefn gwyno statudol. Dywedodd fod hyn wedi achosi gofid i Mr a Mrs L.
Yn lle ymchwiliad, ceisiodd a chafodd yr Ombwdsmon gytundeb y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Mr a Mrs L, talu iawndal o £50 iddynt, a darparu ymateb i’r gŵyn o fewn 30 diwrnod gwaith.