Roedd pryderon Mr A yn ymwneud â thriniaeth a gofal ei ddiweddar wraig, Mrs A. Cwynodd am ofal ei wraig yn ystod ei chyfnod fel claf mewnol yn Ysbyty Brenhinol Gwent (“yr Ysbyty”) rhwng 15 Mawrth a 31 Mawrth 2020, am gywirdeb cofnodion clinigol ei wraig ac am orddibyniaeth y Bwrdd Iechyd arnynt. Yn olaf, cwynodd hefyd am ddigonoldeb ymateb y Bwrdd Iechyd i gŵynion.
Canfu’r ymchwiliad fod y gofal meddygol a gafodd Mrs A yn yr adran achosion brys, a’r gofal a gafodd yn yr uned gofal dwys, yn rhesymol ac yn briodol ar y cyfan. Fodd bynnag, nid oedd hyn yn wir am rai agweddau ar ei gofal fel claf mewnol wedyn. Bu methiannau gan y Meddyg Iau ar alwad i sylwi ar bwysedd gwaed isel Mrs A, a’i thrin yn briodol â hylifau, a gan y Llawfeddyg i sylwi bod cyflwr Mrs A yn dirywio, gan gynnwys pwysedd gwaed isel yn cynyddu NEWS a’r posibilrwydd o waedu mewnol. Roedd y diffygion yn golygu bod cyflwr Mrs A wedi dirywio ymhellach a chasgliad ymchwiliad yr Ombwdsmon oedd y dylai hyn fod wedi eu cymell i uwchgyfeirio gofal Mrs A ar gyfer adolygiad llawfeddygol uwch. Roedd y methiannau hyn yn cynrychioli diffyg clinigol sylweddol yng ngofal Mrs A. Yn ôl pwysau tebygolrwydd, ni allai’r Ombwdsmon ddiystyru’r posibilrwydd y gallai rheolaeth ac ymyrraeth gynt fod wedi arwain at ganlyniad gwahanol o ran ataliad calon Mrs A a’r niwed difrifol i’w harennau o ganlyniad i dreulio amser hir yn ei dadebru. Golygodd hyn nad oedd triniaeth cemotherapi liniarol ar gyfer canser datblygedig Mrs A, yr oedd hi wedi cael diagnosis ohono yn ystod ei chyfnod fel claf mewnol, yn opsiwn oherwydd bod y niwed i’w harennau mor ddifrifol. Casgliad yr Ombwdsmon oedd bod y methiannau clinigol yn yr achos hwn yn rhai sylfaenol ac, i’r graddau hynny, yn annerbyniol. Canfu’r ymchwiliad fod y gofal nyrsio a ddarparwyd i Mrs A yn rhesymol ar y cyfan, ond nad oedd rhai agweddau – megis rheoli a monitro hylifau – yn briodol.
Er na all yr Ombwdsmon wneud canfyddiadau pendant ynglŷn â thor hawliau dynol, gall gynnig sylwadau am hawliau dynol os yw’n ystyried bod hynny’n berthnasol. Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon bod hawliau Erthygl 8 Mr a Mrs A (sy’n ymwneud â bywyd preifat a bywyd teulu) yn berthnasol a bod y methiannau gofal wedi effeithio arnynt. Mae hyn oherwydd y gallai cemotherapi lliniarol fod wedi rhoi mwy o amser iddi, hyd yn oed pe na bai’n llawer, gartref gyda’i theulu ehangach. Ar ben hynny, roedd cyflwr Mrs A yn golygu mai gofal hosbis oedd yr unig leoliad addas iddi. Fodd bynnag, roedd cyfyngiadau ymweld COVID-19 yn yr hosbis, lle treuliodd Mrs A ei dyddiau olaf, yn golygu na allai dreulio’r amser hwnnw gyda’i phlant a’i theulu ehangach. Roedd hyn yn anghyfiawnder i Mr a Mrs A a’u plant. Cadarnhawyd yr agwedd hon ar ei chŵyn.
Canfu’r ymchwiliad broblemau â dogfennu rheoli hylifau Mrs A. Roedd y methiannau’n ddigon i gadarnhau cwyn Mr A am gofnodion clinigol ei wraig. Fodd bynnag, ni chanfu’r ymchwiliad reswm pellach i gwestiynu cywirdeb y cofnodion clinigol na’r ffordd y’u defnyddiwyd gan y Bwrdd Iechyd wrth ymateb i bryderon Mr A.
O ran trin cwynion, canfu’r ymchwiliad nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi canfod methiannau yng ngofal meddygol a nyrsio a rheoli Mrs A (ar 17 Mawrth); mae hyn yn dangos diffyg diwydrwydd a manyldeb yn y broses ymchwilio. Golygodd hefyd eu bod wedi colli cyfleoedd i ddysgu gwersi’n iawn ac unioni pethau’n gyflym ac yn effeithiol. Cadarnhawyd yr agwedd hon ar gŵyn Mr A.
Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion gan gynnwys y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mr A, atgoffa staff nyrsio o bwysigrwydd cwblhau siartiau hylifau yn ogystal â bod staff yn myfyrio ar eu hymarfer clinigol er mwyn dysgu gwersi o’r achos hwn. Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd rannu’r adroddiad â’r holl staff meddygol a staff nyrsio perthnasol a fu’n ymwneud â gofal Mrs A a gofyn iddynt ystyried ei ganfyddiadau. Yn olaf, gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd atgoffa eu holl feddygon iau o’r weithdrefn uwchgyfeirio clinigol.