Cwynodd Mrs A am y gofal a gafodd ei diweddar ŵr, Dr A, a sut y cafodd ei achos ei reoli yn Ysbyty Glan Clwyd (“yr Ysbyty”) yn Ebrill 2020. Dywedodd nad oedd staff meddygol a nyrsio wedi cyfathrebu’n ddigonol â hi ynglŷn â chyflwr ei gŵr. Dywedodd Mrs A hefyd fod diffygion ac anghysonderau yn y trefniadau cadw cofnodion clinigol. Yn olaf, cwynodd Mrs A am drefniadau delio â chwynion y Bwrdd Iechyd a thrylwyrder ei ymateb i gwynion. Daeth ymchwiliad yr Ombwdsmon i’r casgliad er nad oedd Dr A wedi cael ei drin yn unol â chanllawiau cenedlaethol ar drin strociau mewn oedolion, na fyddai wedi newid canlyniad Dr A yn y diwedd ac felly ni achoswyd anghyfiawnder iddo. O ran yr agweddau nyrsio ar ofal Dr A canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon enghreifftiau lle’r oedd y gofal a ddarparwyd yn is na safon resymol. Roedd hyn yn cynnwys cyfleoedd a gollwyd i gynnal asesiadau/ailasesiadau nyrsio, ac i ddarparu cynlluniau gofal unigol. Amlygodd yr ymchwiliad ddiffygion hefyd yn y cyfathrebu â Mrs A ynglŷn â chyflwr ei gŵr. Cafodd y rhain eu dwysau gan achosion o gadw cofnodion yn wael gan y meddygon a oedd yn gysylltiedig â gofal Dr A. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad fod diffygion yn nhrefniadau’r Bwrdd Iechyd ar gyfer delio â chwynion ac nad oedd ei ymateb i gwynion yn ddigon trylwyr pan ddaeth yn fater o ganfod methiannau clinigol a gweinyddol a bod hynny wedi achosi anghyfiawnder i Mrs A. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gwynion Mrs A.
Roedd argymhellion yr Ombwdsmon yn cynnwys ymddiheuro i Mrs A am y diffygion a amlygwyd gan ymchwiliad yr Ombwdsmon, darparu hyfforddiant ychwanegol i staff nyrsio ar ddogfennaeth a chynllunio gofal yn ogystal â rhoi sylw i wybodaeth a chyfathrebu â theuluoedd.
