Cwynodd Mr a Mrs A am y gofal a dderbyniodd eu merch, Ms B, gan y Bwrdd Iechyd. Roeddent yn cwyno am yr oedi i driniaeth Ms B; yn benodol ei bod wedi cael ei throsglwyddo i’r ysbyty ar 17 Mawrth ond na ddechreuodd ei chemotherapi tan 24 Mawrth. Roeddent hefyd yn cwyno na chafodd Ms B ei monitro’n ddigon manwl ar ôl dechrau ei chemotherapi, gan gynnwys a roddwyd sylw i bryderon Mrs A am lefel pwysedd gwaed Ms B dros nos ar 24-25 Mawrth ac a allai sepsis fod wedi cael ei adnabod yn gynt.
Casglodd yr ymchwiliad fod yr wythnos a basiodd cyn i Ms B ddechrau cemotherapi’n rhesymol oherwydd y gofal a’r driniaeth arall oedd ei angen arni. Ni chadarnhawyd y gŵyn. Casglodd yr ymchwiliad hefyd fod Ms B wedi cael sawl achos o haint / sepsis a’u bod wedi cael eu trin yn briodol. Fodd bynnag, nid oedd monitro Ms B yn dilyn ei chemotherapi’n foddhaol o ran pa mor aml ydoedd a bod angen ei gynyddu, ac ni ddefnyddiwyd y siart priodol i gleifion ag anawsterau dysgu drwy gydol gofal Ms B. Achosodd y methiannau hyn anghyfiawnder i Ms B a Mr a Mrs A drwy beidio â thynnu sylw at ddirywiad Ms B ac felly nid oedd Mr A gyda Ms B a Mrs A yn ystod oriau olaf Ms B. Cadarnhawyd y gŵyn yn rhannol o’r herwydd.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro’n ysgrifenedig wrth Mr a Mrs A am y methiannau a nodir yn yr adroddiad hwn. Dywedodd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd atgoffa staff nyrsio o bryd y dylid cynyddu’r gofal a chynyddu pa mor aml y dylid arsylwi claf o ganlyniad. Yn olaf, argymhellodd y dylid atgoffa’r staff nyrsio bod angen defnyddio’r siart priodol ar gyfer cleifion ag anawsterau dysgu. Derbyniodd y Bwrdd Iechyd ganfyddiadau’r ymchwiliad ac argymhellion yr Ombwdsmon.