Cwynodd Ms B ar ran ei diweddar fam, Mrs C, am y driniaeth a’r gofal a ddarparwyd yn Ysbyty Athrofaol Cymru (“yr Ysbyty”) pan ddatblygodd anhawster anadlu a chafodd ei derbyn i’r Adran Achosion Brys (“ED”). Yn benodol, dywedodd Ms B nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi dechrau triniaeth gynnar gyda chymorth anadlu anfewnwthiol (“NIV” – cymorth anadlu ychwanegol drwy fasg tynn) na chymryd unrhyw gamau i unioni methiannau a ganfuwyd yng ngofal Mrs C wrth ymateb i’w chŵyn.
Canfu’r ymchwiliad fod methiannau yn ystod yr asesiad meddygol a brysbennu cychwynnol a oedd yn golygu nad oedd gofal Mrs C yn cael ei flaenoriaethu’n briodol a’i uwchgyfeirio at uwch feddyg i’w adolygu. Roedd Mrs C yn wael iawn pan gafodd ei derbyn i’r ysbyty a rhoi triniaeth gynnar gyda NIV oedd yr unig bosibilrwydd o wrthdroi ei methiant resbiradol. Yn anffodus, roedd Mrs C yn rhy sâl i elwa o driniaeth NIV erbyn i adolygiad meddygol uwch gael ei gynnal a bu farw’n ddiweddarach y diwrnod hwnnw. Oherwydd y methiannau hyn, mae Ms B wedi cael ei gadael gyda rhywfaint o ansicrwydd ynghylch canlyniad Mrs C, sy’n achosi anghyfiawnder iddi. Mynegodd Ms B bryderon hefyd am effaith tawelyddu a’i hanes meddygol ar y penderfyniad diweddarach i beidio â rhoi triniaeth NIV. Ni chadarnhawyd y cwynion hyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Ms B a thalu iawndal o £1000 i gydnabod y methiannau yng ngofal Mrs C a’r methiant i ddysgu a gwella o’r gŵyn. Dylai’r canfyddiadau hefyd gael eu rhannu â’r staff nyrsio yn yr Adran Achosion Brys i bwysleisio pwysigrwydd defnyddio systemau rhybuddio cynnar safonol i sicrhau bod y cleifion mwyaf brys yn cael eu blaenoriaethu’n briodol ar gyfer adolygiad meddygol.