Cwynodd Mr E, wrth adolygu sgan CT yn ystod ymgynghoriad ar 2 Mai 2023, bod seiciatrydd ymgynghorydd (“y Seiciatrydd Ymgynghorydd”) wedi dweud bod ei fam wedi dioddef Ymosodiadau Isgemig Byrhoedlog (“TIA” – a elwir hefyd yn “fân strociau” sy’n cael eu hachosi gan amhariad dros dro ar y cyflenwad gwaed i ran o’r ymennydd). Dywedodd nad oedd meddyg teulu ei fam wedi sôn am unrhyw bryderon am TIA wrth adolygu adroddiad y sgan CT. Dywedodd, er gwaethaf mynegi’r pryderon hyn, na wnaeth y Seiciatrydd Ymgynghorol drosglwyddo’r wybodaeth i glinigwyr eraill a oedd yn trin ei fam, ac y gallai hyn fod wedi newid ei thriniaeth.
Cwynodd Mr E hefyd fod oedi diangen wedi bod o ran trefnu cyfarfod tîm amlddisgyblaeth i adolygu gofal ei fam, a bod cyfle wedi’i golli i nodi bod ei fam mewn perygl o gael Thrombosis Gwythiennau Dwfn (“DVT” – clot gwaed sy’n datblygu o fewn gwythïen ddofn yn y corff) pan aeth i gael asesiad o anaf i’r pigwrn ym mis Mai 2023. Penderfynodd yr Ombwdsmon nad oedd digon o dystiolaeth o fethiannau mewn perthynas â’r cwynion hyn i gyfiawnhau ymchwiliad. Fodd bynnag, roedd yr Ombwdsmon yn bryderus, wrth gydbwyso’r dystiolaeth a oedd ar gael, ei bod yn debygol bod y Seiciatrydd Ymgynghorol wedi dweud, yn anghywir, wrth Mr E a’i fam fod y sgan CT wedi dangos TIA. Collwyd nifer o gyfleoedd, ar y pryd ac mewn ymateb i gwynion Mr E, i roi sicrwydd nad oedd hyn yn wir.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i gymryd nifer o gamau i ddatrys y gŵyn. Roedd y rhain yn cynnwys ymddiheuro a thalu £500 i Mr E i adlewyrchu’r trallod osgoadwy a achoswyd gan yr ansicrwydd ynghylch TIA posibl. Cytunodd y Bwrdd Iechyd hefyd i gynnal adolygiad o’r ffordd yr adolygwyd y sgan CT a’r ffordd y cyfathrebwyd y canlyniadau i Mr E a’i fam.