Cwynodd Miss A am faterion amrywiol yn ymwneud â’r gofal a’r driniaeth a roddwyd iddi mewn perthynas â’i hiechyd meddwl. Roedd y Bwrdd Iechyd wedi cwrdd â Miss A i drafod ei phryderon ac, wedi hynny, ysgrifennodd ati i gadarnhau’r hyn a drafodwyd a’r hyn yr oedd yn credu y cytunwyd arno.
Penderfynodd yr Ombwdsmon nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi ymchwilio’n briodol i bryderon Miss A o dan y trefniadau Gweithio i Wella (“GIW”).
Yn hytrach nag ymchwilio i’r gŵyn, ceisiodd, a chafodd yr Ombwdsmon gytundeb y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Miss A am fethu â chynnig ymchwiliad ffurfiol iddi ac i ymchwilio i’w chŵyn ac ymateb iddi o dan y trefniadau Gweithio i Wella. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i gymryd y camau hyn o fewn tri mis.