Dyddiad yr Adroddiad

11/09/2024

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg

Pwnc

Iechyd Meddwl Oedolion

Cyfeirnod Achos

202304146

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Ms C am y gofal a’r driniaeth a roddwyd i Mr B gan wasanaethau iechyd meddwl y Bwrdd Iechyd rhwng 6 Gorffennaf a 7 Tachwedd 2022. Yn benodol, gwnaeth yr ymchwiliad ystyried a oedd y gofal a’r driniaeth a roddwyd i Mr B yn y gymuned rhwng 6 Gorffennaf a 22 Medi 2022 yn glinigol briodol. Gwnaeth hefyd ystyried a oedd y gofal a’r driniaeth a roddwyd i Mr B yn ystod ei gyfnod yn yr ysbyty, gan gynnwys y trefniadau ar gyfer ei ryddhau, rhwng 23 Medi a 7 Tachwedd 2022 yn glinigol briodol.

Canfu’r Ombwdsmon fod y gofal a’r driniaeth a roddwyd i Mr B yn y gymuned rhwng 6 Gorffennaf a 22 Medi yn glinigol briodol. Cafodd Mr B asesiadau a mewnbwn priodol. Nid oedd tystiolaeth bod diffyg gofal a thriniaeth yn y lleoliad yn y gymuned wedi arwain at ddirywiad Mr B nac at ei dderbyn i’r ysbyty ar 23 Awst. Ni chadarnhawyd y gŵyn hon.

Canfu’r ymchwiliad fod gofal a thriniaeth briodol wedi cael eu rhoi i Mr B ar ôl iddo gael ei dderbyn i’r ysbyty, o ran asesiadau corfforol, therapi galwedigaethol a diwallu ei anghenion sylfaenol. Fodd bynnag, nid oedd yn glir pa drefniadau a wnaed i Mr B gael sgan Delweddu Cyseinedd Magnetig (“MRI” – y defnydd o feysydd magnetig cryf a thonnau radio i greu delweddau manwl o du mewn y corff) dilynol, sef rhywbeth y nodwyd y byddai ei angen ar ôl iddo gael ei ryddhau. Hefyd, ni chymerwyd camau dilynol priodol mewn perthynas â chanlyniadau profion gwybyddol a gynhaliwyd ar gyfer Mr B pan gafodd ei dderbyn i’r ysbyty. Roedd y dystiolaeth ar gyfer diagnosis Mr B yn annigonol, ac ni chafodd sail resymegol dros y diagnosis ei nodi’n glir chwaith. Ni chafodd posibiliadau eraill eu harchwilio’n briodol. Gwnaeth hyn fwrw amheuaeth ar y sail resymegol a gyflwynwyd dros ryddhau Mr B. Roedd y dogfennau a oedd ar gael yn annigonol i ddangos sut y byddai diogelwch yn cael ei gynnal yn y cartref dros dro ar ôl iddo gael ei ryddhau. Ni chafodd Ms C wybod i ble y byddai Mr B yn cael ei ryddhau, ac ni chafodd fewnbwn gan gydgysylltydd gofal i hwyluso’r broses. Cadarnhawyd y gŵyn hon.

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro am y methiannau a ganfuwyd a thynnu sylw’r clinigwyr a oedd yn rhan o driniaeth a diagnosis Mr B at ganfyddiadau’r ymchwiliad. Argymhellodd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd atgoffa clinigwyr a staff wardiau o’u rhwymedigaethau o ran: cofnodi’r sail resymegol dros ddiagnosisau; diweddaru asesiadau risg gan ychwanegu digon o fanylion er mwyn gallu trosglwyddo gofal; cyfathrebu’n briodol â’r perthynas agosaf ynglŷn â threfniadau rhyddhau, a; sicrhau y caiff ymchwiliadau gwybyddol a chorfforol eu cynnal pan nodir bod angen gwneud hynny.