Cwynodd Ms A am y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd gan dîm iechyd meddwl Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda (“y Bwrdd Iechyd”) i’w chwaer yng nghyfraith.
Canfu’r asesiad, er y bu adolygiad o ddigwyddiad difrifol, nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi cyhoeddi ymateb o dan reoliadau cwynion Gweithio i Wella (“y Rheoliadau”). Gofynnodd yr Ombwdsmon a chafodd gytundeb y Bwrdd Iechyd i gyhoeddi ymateb llawn i’r gŵyn, a fyddai’n cydymffurfio â’r rheoliadau gan gynnwys yr amserlenni a nodir yno.