Cwynodd Mrs A fod Practis Meddyg Teulu ym maes Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg wedi methu trefnu atgyfeiriad prydlon i ofal eilaidd ar gyfer ei diweddar fam, Mrs G, rhwng 20 Ionawr a 18 Mawrth 2020 mewn perthynas â symptomau cynyddol boenus yn rhan isaf ei choes chwith. Cafodd Mrs A ei derbyn i’r ysbyty’n ddiweddarach ar 18 Mawrth a chael diagnosis o ischaemia difrifol yn aelodau’r corff (math datblygedig o glefyd rhydwelïol perifferol, lle mae’r cyflenwad gwaed i’r aelod yn cael ei leihau’n ddifrifol). Yn anffodus, erbyn y cyfnod hwn nid oedd Mrs G yn ffit i gael llawdriniaeth a bu farw y diwrnod canlynol. Mewn ymateb i dystiolaeth a gasglwyd yn ystod yr ymchwiliad, defnyddiodd yr Ombwdsmon ei bŵer ymchwilio “ar ei liwt ei hun” o dan Adran 4 Deddf Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus (Cymru) 2019 i ymestyn yr ymchwiliad i ystyried, fel cwyn ychwanegol, bryder bod y Practis, rhwng mis Chwefror a mis Mawrth 2020, wedi rhagnodi gwrthfiotigau a diwretigion (meddyginiaethau sy’n cynyddu faint o wrin a gynhyrchir) i Mrs G ac nad oedd hynny yn ymarfer clinigol priodol.
Mewn perthynas â’r gŵyn wreiddiol, canfu’r ymchwiliad fod y Practis wedi methu â chynnal ymchwiliadau priodol i boen yng nghoes Mrs G a fyddai’n debygol o fod wedi arwain at ddiagnosis cynharach o ischaemia difrifol yn aelodau’r corff, a chyfeirio at arbenigwr fasgwlar cyn 4 Mawrth. Canfu’r ymchwiliad, o bwyso a mesur, y byddai Mrs G wedi bod yn ffit i gael llawdriniaeth pe bai wedi cael ei chyfeirio at arbenigwr fasgwlaidd erbyn 4 Mawrth. Ar ôl pwyso a mesur, byddai llawdriniaeth wedi achub ei bywyd ac efallai y byddai hefyd wedi achub ei choes. Canfu’r Ombwdsmon na allai’r anghyfiawnder a ddioddefodd Mrs G a’i theulu fod wedi bod yn fwy difrifol. Yn unol â hynny, cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn hon. Canfu’r ymchwiliad hefyd nad oedd y presgripsiwn o wrthfiotigau a diwretigion gan y Practis i Mrs G yn ymarfer clinigol priodol. Roedd hyn yn anghyfiawnder oherwydd, ar wahân i’r posibilrwydd o wneud i Mrs G deimlo’n sâl, mae’n bosibl bod rhagnodi diwretigion yn benodol, a’r diffyg monitro priodol, wedi cyfrannu at ddatblygu anafiadau acíwt i’r arennau a lefelau isel o sodiwm. Canfu’r ymchwiliad y gallai’r problemau hyn fod wedi cyfrannu at y penderfyniad nad oedd Mrs G yn addas i gael llawdriniaeth. Felly, cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn hon.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Practis ymddiheuro i Mrs A a thalu £2,000 iddi am yr anghyfiawnder a achoswyd iddi hi a Mrs G gan y methiannau a nodwyd gan yr ymchwiliad. Argymhellodd hefyd y dylai’r Practis, o fewn 3 mis, drefnu cyfarfod Dadansoddi Digwyddiadau Sylweddol i archwilio sut y digwyddodd y methiannau a nodwyd, ac i nodi pwyntiau dysgu clir i’w hatal rhag digwydd eto. Nododd yr Ombwdsmon fod y meddyg teulu a oedd wedi darparu gofal i Mrs G wedi ymddeol, ond argymhellodd y dylai’r Practis ofyn iddo gytuno i ddweud wrth yr Ombwdsmon (a chymryd camau eraill yn ymwneud â’i ddatblygiad proffesiynol parhaus) pe bai wedi penderfynu dychwelyd i ymarfer clinigol.