Cwynodd Mr B am ddiffyg gofal a thriniaeth a ddarparwyd i’w ddiweddar fam, Mrs C, gan Ymddiriedolaeth GIG Prifysgol Gwasanaethau Ambiwlans Cymru (“yr Ymddiriedolaeth”) a Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (“y Bwrdd Iechyd”) ym mis Medi 2022. Roedd ymchwiliad yr Ombwdsmon yn ystyried a oedd brysbennu’r galwadau brys, a’r flaenoriaeth a ddyrannwyd iddynt gan yr Ymddiriedolaeth, yn rhesymol ac yn briodol. Roedd yr ymchwiliad hefyd yn ystyried a oedd y cyngor a ddarparwyd gan staff yr Ymddiriedolaeth yn ystod y galwadau yn rhesymol ac yn briodol. Yn olaf, roedd yr ymchwiliad yn ystyried a gafodd Mrs C ei hasesu a’i rheoli’n briodol gan y Bwrdd Iechyd ar ôl iddi gyrraedd Adran Achosion Brys Ysbyty Treforys ar 15 Medi.
Canfu’r Ombwdsmon fod y galwadau brys wedi cael eu brysbennu a’u blaenoriaethu’n gywir gan y rheini sy’n delio â galwadau brys yr Ymddiriedolaeth. Fodd bynnag, dylai clinigydd ar y Ddesg Cymorth Clinigol (“DCC” – tîm o ymarferwyr sydd wedi’u hyfforddi’n glinigol ac sy’n gweithio yn ystafell reoli’r Ymddiriedolaeth) fod wedi adolygu achos Mrs C, nodi ei bod mewn perygl difrifol ac ystyried uwchraddio categori ymateb yr ambiwlans. Pe bai hyn wedi digwydd, efallai y byddai ambiwlans wedi cael ei anfon at Mrs C yn gynt. Gallai hyn fod wedi lleihau’r amser a dreuliodd yn gorwedd ar y llawr, a fyddai wedi bod yn drallodus iawn, yn boenus ac yn ddiurddas iddi. Cafodd y gŵyn hon yn erbyn yr Ymddiriedolaeth ei chadarnhau.
Roedd yr Ombwdsmon yn bryderus bod yr Ymddiriedolaeth wedi colli nifer o gyfleoedd i nodi’r methiant hwn yn y gwasanaeth, a’i bod wedi cydnabod y methiannau dim ond ar ôl i’r Ombwdsmon rannu safbwyntiau ei Gynghorydd Parafeddygol ym mis Ebrill 2024. Roedd yr Ombwdsmon o’r farn bod hyn yn codi pryderon difrifol ynghylch cadernid ymchwiliadau’r Ymddiriedolaeth i’r cwynion y mae’n eu derbyn, yn enwedig gan nad dyma’r unig achos lle’r oedd yr Ombwdsmon wedi nodi diffygion ym mhroses ymchwilio i gwynion yr Ymddiriedolaeth.
O ran y cyngor a ddarparwyd gan staff yr Ymddiriedolaeth, yn enwedig y cyngor i beidio â symud Mrs C, canfu’r Ombwdsmon fod hyn yn glinigol briodol oherwydd y gallai ei symud hi fod wedi gwaethygu ei hanafiadau ac achosi mwy o boen iddi. Ni chafodd y gŵyn hon yn erbyn yr Ymddiriedolaeth ei chadarnhau.
Canfu’r Ombwdsmon fod Mrs C wedi derbyn gofal, ymchwiliadau a thriniaeth briodol pan oedd yn yr ambiwlans y tu allan i’r Adran Achosion Brys, ac ar ôl iddi gael ei derbyn i Ysbyty Treforys. Er bod cyfle cynharach wedi’i golli i stopio rhoi meddyginiaeth neffrotocsig (meddyginiaeth sy’n gallu niweidio’r arennau) i Mrs C, nid oedd unrhyw awgrym bod hyn wedi achosi niwed i Mrs C neu wedi effeithio ar ei chanlyniad. Ni chafodd y gŵyn hon yn erbyn y Bwrdd Iechyd ei chadarnhau. Fodd bynnag, gwahoddwyd y Bwrdd Iechyd i rannu’r adroddiad hwn â’r staff perthnasol ac ystyried sut y gallai wella’r hyfforddiant y mae clinigwyr yn ei gael o ran adnabod a rheoli cleifion sydd â risg uchel o gael anaf difrifol i’r arennau.
Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion, ac fe wnaeth y Bwrdd Iechyd eu derbyn. Roedd y rhain yn cynnwys y canlynol:
• Ymddiheuriad i Mr B, esboniad am y diffygion yn y broses ymchwilio, a thaliadau sy’n dod i gyfanswm o £2,750 am y trallod, y colli urddas a’r ansicrwydd a achoswyd, ac am fod Mr B wedi gorfod mynd ar drywydd ei gŵyn.
• Rhannu’r adroddiad â thîm ymchwilio i gwynion yr Ymddiriedolaeth er mwyn adolygu’r ymchwiliad yn unol â’r Ddyletswydd Gonestrwydd, a nodi pwyntiau dysgu i sicrhau nad yw methiannau tebyg yn cael eu methu yn y dyfodol.
• Rhannu’r adroddiad â Phwyllgor Ansawdd a Diogelwch Cleifion yr Ymddiriedolaeth er mwyn ystyried canfyddiadau’r Ombwdsmon a chynnwys yr hyn a ddysgwyd o’r argymhellion yn Adroddiad Blynyddol yr Ymddiriedolaeth ar y Ddyletswydd Gonestrwydd.
• Rhannu’r adroddiad gyda’r holl staff priodol a’u hatgoffa o bwysigrwydd adolygu’r wybodaeth a gofnodwyd yn y system Gorchymyn ac Anfon yn llawn ar adeg yr alwad.