Dyddiad yr Adroddiad

07/02/2023

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202108104

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Roedd cwyn Mr A yn ymwneud â’i ofal a’i reolaeth yn Ysbyty Treforys (“yr Ysbyty”). Cwynodd fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (“y Bwrdd Iechyd”) wedi methu â rhoi diagnosis cywir o lid celloedd mawr y rhydwelïau (“GCA” – llid yn leinin y rhydwelïau, yn enwedig yn yr arlais) a darparu triniaeth amserol yn dilyn ei ymweliad â’r Adran Achosion Brys (“ED”) ar 21 Chwefror 2021. Methodd y Bwrdd Iechyd hefyd â rhoi gwybod i Mr A nad oedd yn cynnig biopsi rhydwelïau’r arlais (triniaeth i dynnu rhan o’r rhydweli ar gyfer profion) i ddiystyru GCA er y dywedwyd wrtho yn yr Adran Achosion Brys y byddai’n cael ei wneud ar frys. Dywedodd Mr A na wnaeth y Bwrdd Iechyd fonitro ei farciwr haint gwaed a rheoli ei feddyginiaeth (prednisolone) yn unol â chanllawiau cenedlaethol ac na chafodd ei feddyg teulu wybod am ei gynllun rheoli. Yn olaf, dywedodd Mr A nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi darparu ymateb cadarn i’r gŵyn.

Daeth ymchwiliad yr Ombwdsmon i’r casgliad bod Mr A wedi cael diagnosis o GCA pan aeth i’r Adran Achosion Brys ym mis Chwefror. Dechreuwyd y feddyginiaeth a chafodd ei fonitro yn unol â’r canllawiau cenedlaethol. Ar ôl ystyried tystiolaeth, ni chanfu’r Ombwdsmon unrhyw reswm dros gredu na chafodd meddyg teulu Mr A wybod am ei reolaeth. Croesawodd yr Ombwdsmon y ffaith bod y Bwrdd Iechyd wedi cyflwyno system TG newydd a fyddai’n galluogi mynediad di-dor at gofnodion cleifion. Am y rhesymau hyn, ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon yr agwedd hon ar gwynion Mr A.

Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon â’r esboniad a roddwyd gan y Bwrdd Iechyd ynghylch sut yr oedd amheuon o GCA yn cael eu rheoli. Fodd bynnag, canfu’r ymchwiliad ddiffygion o ran cyfathrebu â Mr A ynghylch y ffaith nad oedd biopsïau o’r fath ar gael, gan ei fod wedi cael gwybodaeth groes y byddai angen biopsi arno ar frys. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod methiant y Bwrdd Iechyd i roi’r wybodaeth ddiweddaraf i Mr A ynghylch biopsïau yn anghyfiawnder a achoswyd iddo ef a’i deulu gan y gallai’r straen a’r pryder ychwanegol diangen hwn fod wedi cael ei osgoi. Roedd y Bwrdd Iechyd wedi nodi diffygion yn y ffordd yr ymdriniodd â chwyn Mr A ac roedd mesurau wedi’u rhoi ar waith i fynd i’r afael â’r rhain. Roedd y Bwrdd Iechyd, fel iawndal i Mr A am yr anhwylustod a achoswyd i Mr A oherwydd y ffordd wael yr ymdriniodd â’i gŵyn, wedi cynnig taliad ex-gratia o £500 i Mr A. Roedd yr Ombwdsmon yn siomedig nad oedd ymchwiliad y Bwrdd Iechyd a’r ymateb dilynol i’r gŵyn yn ddigon cadarn na thryloyw. Gan fod hyn yn ychwanegu at yr anhwylustod, y trallod a’r straen ychwanegol a achoswyd i Mr A, cafodd yr agwedd hon ar gwynion Mr A eu cadarnhau.

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mr A am y methiannau a nodwyd gan yr ymchwiliad, a chynigiodd wneud taliad o £500 iddo i gydnabod yr anhwylustod a achoswyd iddo o ganlyniad i’r ffordd wael yr ymdriniodd â’r gŵyn. Gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd rannu, mewn fforwm clinigol priodol, y pwyntiau dysgu o’r achos hwn i godi ymwybyddiaeth o gymhlethdodau GCA sy’n peryglu’r golwg, a phwysigrwydd ymyriadau amserol yn unol â chanllawiau cenedlaethol, ac i archwilio’r posibilrwydd o ddatblygu gwasanaeth biopsi rhydwelïau dros dro ar ôl i gapasiti’r theatr ddod i lefelau normal yn dilyn pandemig COVID-19.