Cwynodd Mr H am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd ei fam, Mrs K, mewn 2 ysbyty rhwng mis Hydref 2019 a’i rhyddhau i fynd adref ym mis Mawrth 2020. Yn benodol, roedd Mr H yn anhapus gyda’r driniaeth a dderbyniodd Mrs K ar Ward B2 a oedd yn cynnwys oedi wrth gwblhau a chyflwyno cais Trefniadau Diogelu wrth Amddifadu o Ryddid ar gyfer Mrs K (“DoLS – diwygiad i’r Ddeddf Galluedd Meddyliol i sicrhau bod y rhai na allant gydsynio i’w trefniadau gofal mewn ysbyty yn cael eu hamddiffyn os yw’r trefniadau hynny’n eu hamddifadu o’u rhyddid), y methiant i roi’r brechlyn ffliw i Mrs K, y broses ddiogelu hirfaith a achosodd oedi wrth ryddhau Mrs K, sawl gwaith y cafodd Mrs K ei symud a’r cyfathrebu gwael gyda Mr H a’i deulu.
Canfu’r Ombwdsmon fod y broses o gadw cofnodion ar y ward yn is na’r safon ofynnol ac nid oedd yn unol â’r canllawiau perthnasol, sy’n golygu pan gafodd Mrs K ei symud, nid oedd gan y ward a oedd yn ei derbyn yr holl wybodaeth angenrheidiol. Cafwyd oedi anesboniadwy hefyd wrth lenwi cais DoLS a achosodd ansicrwydd a phryder i Mrs K a’i theulu. Roedd yr Ombwdsmon hefyd o’r farn y cafwyd cyfathrebu gwael ar brydiau rhwng staff a theulu Mrs K, ac arweiniodd yr oedi wrth lenwi rhestr meddyginiaethau Mrs K o fewn 24 awr ar ôl ei derbyn, at bryder a newidiadau diangen i’w meddyginiaeth yn hwyrach wrth i Mrs K gael ei derbyn. Canfu’r Ombwdsmon hefyd nad oedd unrhyw gofnod o drafodaeth o ran a oedd Mrs K wedi derbyn y brechlyn ffliw cyn ei derbyn, gan nad oedd wedi cael y brechlyn pan oedd yn glaf mewnol. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon yr elfennau hyn o’r gŵyn.
Serch hynny, ni chadarnhaodd y gŵyn am y broses ddiogelu hirfaith. Er bod y broses yn golygu bod Mrs K wedi aros yn yr ysbyty am gyfnod hirach a bod ganddi lai o amser gartref cyn iddi farw, roedd y broses ddiogelu yn angenrheidiol er mwyn gallu ymchwilio i’r honiadau yn drylwyr.
Argymhellodd yr Ombwdsmon ymddiheuriad llawn i Mr H a’i deulu am y methiannau a nodwyd. Argymhellodd hefyd y dylai ei adroddiad gael ei rannu â phob aelod o staff ar Ward B2 a bod y Bwrdd Iechyd yn rhannu manylion y ddogfennaeth trosglwyddo newydd y mae wedi’u creu ac i roi diweddariad mewn perthynas â’i system ddogfennaeth ddigidol newydd a fyddai’n gwybod pan na fyddai ceisiadau DoLS/cynlluniau gofal wedi’u llenwi.
Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd fod y Bwrdd Iechyd yn cynnal archwiliad o geisiadau DoLS yn ystod y 24 mis blaenorol i nodi a fu unrhyw achosion eraill o oedi, ac os felly, pa gamau roedd yn bwriadu eu cymryd. I gloi, mae’r Ombwdsmon yn argymell y dylai archwiliad o gofnodion cleifion gael ei wneud i weld os oes unrhyw un arall heb dderbyn y brechlyn ffliw, a pha gamau y mae’n bwriadu eu cymryd yn seiliedig ar ei ganfyddiadau.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i’r holl argymhellion.