Cwynodd Mrs X am y gofal a gafodd ei mam, Mrs Y, yn Adran Achosion Brys Ysbyty’r Tywysog Siarl ym mis Medi 2020.
Canfu’r Ombwdsmon fod asesiad cychwynnol Mrs Y yn yr Adran Achosion Brys o fewn yr amrediad ymarfer clinigol priodol. Fodd bynnag, er bod y llwybr sepsis wedi ei sbarduno wrth i Mrs Y gael ei derbyn, bu oedi wrth ddilyn y llwybr ac wrth weinyddu gwrthfiotigau. Roedd nifer o ddiffygion eraill, gan gynnwys monitro arwyddion hanfodol yn ad hoc a diffyg dogfennu gofal Mrs Y am nifer o oriau. Dyfarnodd yr Ombwdsmon fod y gŵyn wedi ei chyfiawnhau bod methiant wedi bod i ddarparu gofal priodol i’r graddau hyn. Fodd bynnag, roedd siawns Mrs Y o oroesi yn wael iawn ac felly ni fyddai’r methiant i ddilyn y llwybr sepsis wedi effeithio ar y canlyniad trist.
Canfu’r Ombwdsmon y gallai’r cyfathrebu â Mrs X am gyflwr ei mam fod wedi bod yn well, er gwaethaf effaith pandemig COVID-19; ni ymgynghorwyd â hi ynghylch sut oedd ei mam pan gafodd ei derbyn i’r ysbyty ac ni ddywedwyd wrthi ychwaith am ddifrifoldeb cyflwr ei mam yn gynnar. Cadarnhawyd y gŵyn am gyfathrebu gwael.
Canfu’r Ombwdsmon ei bod yn briodol cymryd swab COVID-19 ar sail sut oedd Mrs Y ar ôl cyrraedd yr Adran Achosion Brys. Fodd bynnag, nid oedd y cofnodion yn caniatáu iddo benderfynu pryd oedd y canlyniad positif ar gael ac a oedd ystyriaeth wedi ei rhoi i driniaeth. Canfu hefyd fod diffygion o ran cadw cofnodion.
Canfu’r Ombwdsmon, yn gyffredinol, fod y penderfyniad DNACPR, ar y cyfan, yn briodol yn glinigol ac yr ymgynghorwyd â Mrs Y a Mrs X.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i gymryd nifer o gamau gan gynnwys rhoi adborth i staff perthnasol mewn perthynas â’r diffygion a nodwyd a rhoi’r wybodaeth ddiweddaraf i’r Ombwdsmon am y cynllun gweithredu Adran Achosion Brys ar gyfer gwaith gwella ac unrhyw gam a gymerwyd o ganlyniad i unrhyw bryder systemig a nodwyd ynghylch adnabod a thrin sepsis.
