Cwynodd Mr A am y driniaeth a gafodd gan y Bwrdd Iechyd rhwng 2019-2021. Roedd yr ymchwiliad yn ystyried a oedd triniaeth a gafodd Mr A ar gyfer anaf asgwrn cefn yn yr Adran Achosion Brys yn briodol, yn benodol ei asesiad cyntaf, y penderfyniad ar y cychwyn i’w ryddhau; a gynhaliwyd archwiliadau priodol ar ôl iddo ddisgyn o’r gwely yn yr ysbyty; ei ôl-ofal ar gyfer torasgwrn yn ei gefn, ac a oedd y wybodaeth am ei gyfnod gwella a’r cyngor a ddarparwyd yn briodol a’r feddyginiaeth poen a ragnodwyd yn ddigonol. Roedd hefyd yn ystyried a oedd yr ymchwiliadau a gynhaliwyd mewn perthynas â’i broblemau wroleg yn ddigonol, ac a oedd gormod o oedi cyn ei atgyfeirio a’i apwyntiadau ar gyfer ADHD.
Canfu’r ymchwiliad fod y rhan fwyaf o’r driniaeth ar gyfer asgwrn cefn Mr A yn briodol. Fodd bynnag, dylai rhagor o archwiliadau fod wedi cael eu gwneud cyn i’r penderfyniad cychwynnol gael ei wneud i’w ryddhau o’r Adran Achosion Brys. Dylai poenladdwyr fod wedi cael eu rhagnodi’n gynharach, dylid bod wedi gwneud rhagor o archwiliadau pelydr-x, dylai gwybodaeth am ei adferiad fod wedi cael ei nodi yn ei gofnodion a’i lythyrau rhyddhau, a dylid bod wedi parhau â’r feddyginiaeth rheoli poen a ragnodwyd yn yr ysbyty ar ôl iddo gael ei ryddhau. Er nad oedd unrhyw dystiolaeth i awgrymu bod unrhyw un o’r rhain wedi cael effaith sylweddol ar adferiad cyffredinol Mr A, gyda’i gilydd roeddent yn arwydd o fethiant gwasanaeth ac yn anghyfiawnder i Mr A, felly cafodd y gŵyn hon ei chadarnhau. Canfuwyd bod yr ymchwiliadau a gynhaliwyd mewn perthynas â phroblemau wroleg Mr A yn briodol, ac er bod rhywfaint o oedi wrth wneud atgyfeiriad ADHD, roedd rhesymeg glir dros hyn ac nid oedd gormod o oedi. Ni chafodd y cwynion hyn eu cadarnhau.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd roi ymddiheuriad ysgrifenedig i Mr A mewn perthynas â’r methiannau a nodwyd yn yr adroddiad, a dylai hefyd atgoffa staff perthnasol o’r angen i gofnodi gwybodaeth bwysig mewn dogfennau perthnasol. Argymhellodd hefyd y dylai’r Bwrdd ddwyn yr ymchwiliad i sylw’r staff sy’n delio â chwynion i’w hatgoffa o bwysigrwydd rhoi ymatebion cywir yn unol â Gweithio i Wella, a dylai hefyd ystyried y pryderon a nodwyd mewn perthynas â chyfathrebu a chadw cofnodion, ac ystyried unrhyw fesurau y gellid eu rhoi ar waith i leihau problemau o’r fath.