Cafwyd cwyn gan Mrs B am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar fam, Mrs C, gan y Bwrdd Iechyd pan gafodd ei derbyn yn yr ysbyty ym mis Hydref 2020. Roedd yr ymchwiliad wedi ystyried a oedd asesiadau risg, goruchwyliaeth a chynlluniau gofal priodol wedi cael eu rhoi ar waith ar gyfer Mrs C, yn enwedig mewn perthynas â chwympiadau a gafodd Mrs C yn ystod ei chyfnod yn yr ysbyty. Roedd hefyd wedi ystyried a oedd triniaeth glinigol Mrs C mewn perthynas â heintiau a gafodd tra oedd hi yn yr ysbyty yn briodol, ac a oedd y cyfathrebu â theulu Mrs C yn ddigonol yn ystod ei chyfnod yn yr ysbyty (tua 11 wythnos).
Daeth yr ymchwiliad i’r casgliad nad oedd y gofal a ddarparwyd i Mrs C rhwng 13 Hydref a 28 Rhagfyr 2020 wedi cyrraedd safon resymol. Er bod y driniaeth glinigol a gafodd Mrs C mewn perthynas â’r heintiau roedd hi wedi’u cael yn rhesymol (ac ni chafodd yr elfen hon o’r gŵyn ei chadarnhau), nid oedd asesiadau risg, goruchwyliaeth na chynlluniau gofal priodol wedi cael eu rhoi ar waith yn ddigonol ac nid oedd y cyfathrebu â theulu Mrs C yn ddigonol. Roedd hyn wedi achosi anghyfiawnder i Mrs C ac i Mrs B, a chafodd yr agweddau hyn ar y gŵyn eu cadarnhau.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd roi ymddiheuriad ysgrifenedig i Mrs B am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad a chynnig £500 iddi yn gydnabyddiaeth o’r problemau cyfathrebu. Argymhellodd y dylid dwyn yr adroddiad terfynol i sylw’r tîm nyrsio, gan dynnu sylw at y materion a nodwyd, ac y dylid atgoffa’r tîm o’r lefel ddisgwyliedig a’r dull cyfathrebu ar gyfer rhoi diweddariadau i deuluoedd, yn enwedig pan gyfyngir ar ymweliadau. Argymhellodd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd ystyried a oes angen hyfforddiant atgoffa mewn perthynas ag asesiadau risg a gofal gwell, ac y dylid atgoffa staff rheoli wardiau o’r angen i adolygu lefelau gofal uwch bob dydd a sicrhau bod y rhesymeg dros newid lefel y gofal yn cael ei chofnodi’n glir. Yn olaf, argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd atgoffa’r staff sy’n delio â chwynion pa mor bwysig yw ymateb yn gywir i gwynion.