Dyddiad yr Adroddiad

10/07/2024

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202304482

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Ms C am safon y gofal a ddarparwyd i’w thaid, Mr D, mewn perthynas ag adnabod a thrin ei haint. Roedd ei chŵyn yn ymwneud â gofal Nyrsio Ardal a gofal ysbyty cleifion mewnol yn Ysbyty Ystrad Fawr.

Ni chanfu’r Ombwdsmon unrhyw dystiolaeth y dylai Mr D fod wedi cael ei atgyfeirio i’r ysbyty gan Staff Nyrsio Ardal; fodd bynnag, roedd y cofnodion gofal Nyrsio Ardal a ddarparwyd i’r Ombwdsmon yn gwbl annigonol mewn perthynas â gofal cathetr Mr D. Roedd y Bwrdd Iechyd hefyd wedi methu ag ymateb i’r agwedd hon ar gŵyn Ms C yn ei ymateb ffurfiol iddi. Felly cadarnhawyd y gŵyn am ofal Nyrsio Ardal yn rhannol. Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn am ofal yr ysbyty gan fod y dewis o wrthfiotigau, ac roedd y newidiadau a wnaed i driniaeth gwrthfiotig Mr D, yn unol â chanllawiau clinigol.

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd wneud y canlynol:

• Ymddiheuro i Ms C am y diffygion a nodwyd
• Adolygu ei systemau ar gyfer cofnodi gofal Nyrsio Ardal i sicrhau bod ei systemau cofnodi yn ddigonol i gynnal gofal diogel a phroffesiynol, ac yn unol ag arfer clinigol cyfredol

• Cynnal archwiliad o safon bresennol cofnodion nyrsio cymunedol.
10. Cwynodd Mrs A am driniaeth ysbyty a ddarparwyd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan i’w thad, Mr B, rhwng Chwefror ac Ebrill 2020. Ystyriodd ymchwiliad yr Ombwdsmon y cwestiynau canlynol:
a) A roddwyd mesurau rheoli heintiau priodol ar waith i amddiffyn Mr B rhag dal COVID-19?
b) A oedd y penderfyniad i ryddhau Mr B o Ysbyty Brenhinol Gwent (“yr Ysbyty”) yn briodol?
c) A gynhaliwyd Adolygiad Nosocomial (a gaffaelwyd mewn ysbyty) COVID-19 y Bwrdd Iechyd yn briodol?

Canfu’r ymchwiliad fod y mesurau atal a rheoli heintiau (“IP&C”) a oedd ar waith cyn i Mr B ddal COVID-19 yn cyd-fynd ag arfer disgwyliedig a chanllawiau perthnasol. Ni chadarnhawyd y gŵyn hon. Canfu’r ymchwiliad nad oedd y penderfyniad i ryddhau Mr B o’r Ysbyty yn briodol oherwydd y methwyd â chynnal asesiad llawn o’i lefelau dryswch. Cadarnhawyd y gŵyn hon. Yn olaf, canfu’r ymchwiliad fod Adolygiad Nosocomaidd y Bwrdd Iechyd wedi’i gynnal i safon resymol. Ni chadarnhawyd y gŵyn hon.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd ag argymhelliad yr Ombwdsmon y dylai ymddiheuro i Mrs A am fethu â chynnal asesiad priodol o lefelau dryswch Mr B. Cytunodd hefyd i atgoffa staff meddygol perthnasol yn yr Ysbyty o bwysigrwydd sicrhau bod cleifion sy’n dangos arwyddion o ddeliriwm yn cael eu hasesu’n briodol cyn eu rhyddhau.