Canfu’r ymchwiliad nad oedd Mrs A yn gwbl ymwybodol pa mor wael oedd ei gŵr, a dylai’r parafeddygon a’r clinigwyr fod wedi gwybod hyn ac wedi gwneud mwy i ystyried cynnwys Mrs A yng ngofal ei gŵr. Ni chafodd Mrs A wybod am y cyfarwyddyd na cheisier dadebru cardio-anadlol (“DNACPR” sy’n hysbysu clinigwyr nad yw claf yn dymuno cael ei ddadebru pe bai ei anadlu neu ei galon yn stopio); trafodwyd hyn gyda Mr B yn oriau mân y bore. Dylai Mrs A fod wedi cael gwybod am y penderfyniad DNACPR cyn gynted â bod hynny’n ymarferol bosibl. Golygodd y materion hyn, ynghyd â’r methiant cyffredinol i gyfathrebu â Mrs A ynglŷn â pha mor wael oedd Mr B, fod y Bwrdd Iechyd wedi colli’r cyfle i roi’r wybodaeth ddiweddaraf i Mrs A am gyflwr a thriniaeth ei gŵr.
Cydnabu’r Ombwdsmon fod hyn yn heriol i’r Bwrdd Iechyd yng nghyd-destun y cyfyngiadau COVID-19, ond roedd hynny hefyd wedi cyfyngu ymhellach ar gyfle Mrs A i fod gyda’i gŵr. O ystyried hyn, dylid bod wedi meddwl mwy am gyfathrebu â hi am y sefyllfa ddiweddaraf ar frys yn gynt nag a ddigwyddodd mewn gwirionedd. Roedd y Bwrdd Iechyd eisoes wedi cynnig ymddiheuriad diamod am golli’r cyfle hwn, ac am yr effaith ar Mrs A. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn Mrs A, i’r graddau bod diffygion cyfathrebu cyffredinol wedi golygu na allai gael ei chynnwys yng ngofal ei gŵr na bod yn bresennol ar ddiwedd ei fywyd i dawelu ei feddwl a’i gefnogi, a bod hyn yn anghyfiawnder bythol i Mrs A.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai YGAC a’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs A am y methiannau a nodwyd yn yr ymchwiliad. Gofynnwyd i YGAC, fel rhan o ddysgu ehangach, gynnal adolygiad clinigol o achos Mr B a thrafod nodweddion clinigol a rheolaeth glinigol â’r criw a oedd yn bresennol, gan gynnwys priodoldeb yr amser yn y safle a’r dogfennu. Gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd, os nad oeddent eisoes wedi gwneud hynny, atgoffa’r tîm meddygol a’r tîm nyrsio o’r lefelau a’r dulliau cyfathrebu a ddisgwylir, a pha mor aml y dylid rhoi diweddariadau i deuluoedd cleifion.