Canfu’r ymchwiliad nad oedd Mrs A yn gwbl ymwybodol o ba mor sâl oedd ei gŵr, a dylai’r parafeddygon a’r clinigwyr fod wedi gwybod hyn a dylid bod wedi rhoi mwy o ystyriaeth i gynnwys Mrs A yng ngofal ei gŵr. Ni hysbyswyd Mrs A am y gwasanaeth idiwch â dechrau adfywio cardiopwlmonaidd (“DNACPR” sy’n hysbysu clinigwyr nad yw claf yn dymuno cael ei adfywio os bydd ei anadlu neu ei galon yn stopio), a drafodwyd gyda Mr B yn ystod oriau mân y borau. Dylai Mrs A fod wedi cael gwybod am y penderfyniad DNACPR cyn gynted ag yr oedd yn ymarferol bosibl. Roedd y materion hyn, ynghyd â’r methiant cyffredinol i gyfathrebu â Mrs A ynghylch pa mor sâl oedd Mr B, yn golygu bod y Bwrdd Iechyd wedi colli’r cyfle i roi’r wybodaeth ddiweddaraf i Mrs A am gyflwr a thriniaeth ei gŵr.
Roedd yr Ombwdsmon yn cydnabod bod hyn yn heriol i’r Bwrdd Iechyd yng nghyd-destun cyfyngiadau COVID-19, ond roedd hefyd yn golygu bod cyfle Mrs A i fod gyda’i gŵr wedi’i gyfyngu ymhellach. O ystyried hyn, dylid bod wedi meddwl a rhoi mwy o frys i gyfathrebu sefyllfa diweddaredig â hi yn gynt nag a ddigwyddodd mewn gwirionedd. Roedd y Bwrdd Iechyd wedi cynnig ei ymddiheuriad diamod yn flaenorol am y cyfle hwn a gollwyd, ac am yr effaith a gafodd hyn ar Mrs A. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn Mrs A, i’r graddau bod y diffygion cyfathrebu cyffredinol yn golygu nad oedd yn gallu bod yn rhan o ofal ei gŵr na bod yn bresennol ar ddiwedd ei oes i dawelu ei meddwl a’i chefnogi, ac roedd hyn yn anghyfiawnder parhaus i Mrs A.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod WAST a’r Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mrs A am y methiannau a nodwyd yn yr ymchwiliad. Gofynnwyd i WAST, fel rhan o ddysgu ehangach, gynnal adolygiad clinigol o achos Mr B a thrafod nodweddion clinigol a rheolaeth gyda’r criw a oedd yn bresennol, gan gynnwys priodoldeb yr amser yn y lleoliad a’r dogfennu. Gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd atgoffa’r tîm meddygol a nyrsio o’r lefel a’r dull cyfathrebu disgwyliedig ac amlder y diweddariadau y dylid eu rhoi i deuluoedd cleifion, os nad oedd wedi gwneud hynny eisoes.