Cwynodd Mrs C am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar fam, Mrs A, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”) yn ystod 4 derbyniad i’r ysbyty rhwng mis Mai 2021 a mis Mawrth 2022. Yn benodol, cwynodd Mrs C fod y Bwrdd Iechyd wedi methu archwilio, nodi a thrin symptomau Mrs A yn gywir rhwng 29 Mai 2021 a 27 Ionawr 2022, wedi darparu gofal nyrsio gwael i Mrs A yn dilyn ei derbyniadau ym mis Awst a mis Hydref 2021 a mis Ionawr 2022 ac wedi cyfathrebu’n wael â hi am gyflwr Mrs A yn ystod y derbyniadau ym mis Awst a mis Hydref 2021.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon fod diffyg dogfennau wedi’u cwblhau yng nghyswllt anghenion maeth a hylendid Mrs A ac nad oedd hyn yn glynu wrth ganllawiau cenedlaethol. Ar ben hynny, roedd dogfennau anghyflawn ynghylch sut roedd staff nyrsio yn cyfathrebu â Mrs C a Mrs A, felly nid oedd modd penderfynu a oedd cyfathrebu’n briodol bob amser. Cafodd yr elfennau hyn o gŵyn Mrs C eu cadarnhau.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs C am y methiannau a nodwyd ac i rannu’r adroddiad â’r staff nyrsio a oedd yn ymwneud â gofal Mrs A er mwyn tynnu sylw at y diffygion mewn gofal a nodwyd, ac i ailadrodd pwysigrwydd cyfathrebu da a chwblhau dogfennau yn unol â’r canllawiau perthnasol.