Mae Mrs C wedi cwyno am y gofal a gafodd ei diweddar fam, Mrs A, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”) tra’r oedd hi’n glaf yn Ysbyty Maelor Wrecsam (“yr Ysbyty”) hyd nes ei marwolaeth ar 8 Mawrth 2022. Ymchwiliodd yr Ombwdsmon i safon wael y gofal diwedd bywyd a gafodd Mrs A yn yr Ysbyty ac i’r anghywirdebau yn y cofnodion nyrsio a gadwyd a’r cyfathrebu gwael â’r teulu am ddiwedd bywyd Mrs A. Cwynodd Mrs C hefyd nad oedd y Bwrdd Iechyd yn ymdrin â chwynion mewn modd trylwyr na chadarn.
Canfu’r ymchwiliad fod gofal meddygol diwedd bywyd Mrs A yn briodol ac yn rhesymol. Roedd pryderon Mrs A am yr anghywirdebau yn y cofnodion nyrsio yn cyfeirio at y ffaith bod ei mam yn eistedd i fyny yn y gwely ar ddiwrnod ei marwolaeth, yn ymwneud â rheoli cyfanrwydd croen Mrs A; roedd hyn yn golygu bod angen iddi symud a newid ei safle. Ni allai’r Ombwdsmon ddweud yn bendant a gafodd Mrs A gymorth i eistedd i fyny yn y gwely i hwyluso’r archwiliadau cyfanrwydd croen hyn ynteu a oedd hi wedi eistedd i fyny heb gymorth; beth bynnag, roedd archwilio ei chroen yn rhan hanfodol o’i gofal.
Canfu’r ymchwiliad fod gofal nyrsio diwedd bywyd Mrs A wedi’i gofnodi’n annigonol, gan gynnwys dogfen canllawiau Cymru Gyfan. Roedd hyn yn golygu nad oedd rheolaeth symptomau Mrs A, na phryderon a hoff ddewisiadau ei theulu am ei gofal diwedd bywyd, wedi’u dogfennu’n briodol. Er nad oedd Mrs C wedi mynegi unrhyw bryderon penodol i’r Bwrdd Iechyd na’r Ombwdsmon am hyn, roedd y methiannau gwasanaeth hyn wedi rhoi’r argraff i Mrs C nad oedd y staff nyrsio’n deall bod ei mam yn cyrraedd diwedd ei bywyd. O ystyried yr ansicrwydd ynghylch rheoli symptomau ni ellir ffurfio’r casgliad pendant bod symptomau Mrs A wedi cael eu rheoli’n effeithiol, ac i’r graddau hynny, dim ond yr agwedd hon ar gŵyn Mrs C a gadarnhawyd.
Roedd yr Ombwdsmon yn feirniadol nad oedd y cyfathrebu â’r teulu mor effeithiol ag y gallai fod cyn 7 Mawrth 2022. Golygodd hyn nad oedd y teulu mor barod ag y gallent fod wedi bod i glywed yn ddiweddarach pa mor ddifrifol wael oedd eu mam. Canfu’r Ombwdsmon ddiffygion yn ymwneud â’r modd mae’r Bwrdd Iechyd yn trin cwynion, a daeth i’r casgliad nad oedd ymateb y Bwrdd Iechyd yn ddigon cadarn. O ystyried yr ansicrwydd a’r gofid a achoswyd i Mrs C, cadarnhawyd yr agweddau hyn ar ei chŵyn. Gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs C am y methiannau o ran cyfathrebu a chadw cofnodion nyrsio a rhannu’r adroddiad â’r staff nyrsio a fu’n ymwneud â gofal Mrs A i dynnu sylw at y diffygion gofal a nodwyd, ac ailbwysleisio pwysigrwydd cyfathrebu’n dda a chwblhau dogfennau yn unol â’r canllawiau perthnasol.