Cwynodd Ms D am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei chwaer, Ms A, gan Ysbyty Maelor Wrecsam (“yr Ysbyty”) ym mis Gorffennaf 2022. Roedd gan Ms A nifer o gyflyrau meddygol, gan gynnwys epilepsi (cyflwr sy’n achosi ffitiau), parlys yr ymennydd (cyflwr sy’n effeithio ar symud a chydgysylltu) ac anableddau dysgu. Roedd hi’n byw mewn cartref nyrsio, roedd ei gallu i gyfathrebu yn gyfyngedig, ac roedd angen gofal a chymorth 24 awr arni.
Canfu’r Ombwdsmon fod rheolaeth y Bwrdd Iechyd o anghenion gofal personol Ms A, ei maeth a’i hydradiad, a’r cyfathrebu â hi yn is na’r safon ddigonol. Ar yr adegau pan nad oedd y tîm Anabledd Dysgu a theulu Ms A yn bresennol i helpu, roedd y gofal nyrsio ar y ward yn cyrraedd safonau derbyniol, yn enwedig ar benwythnosau a dros nos. Ni chafwyd unrhyw staff ychwanegol i gefnogi’r gwaith o ddarparu gofal. Nid oedd cynllun gofal nyrsio a oedd yn canolbwyntio ar yr unigolyn yn nodi’r amcanion gofal a’r addasiadau yr oedd eu hangen i ddarparu gofal effeithiol i Ms A. Roedd hyn yn golygu nad oedd y staff yn deall ei hanghenion yn llawn.
Canfu’r Ombwdsmon hefyd fod sawl achlysur pan nodwyd poen Ms A gan ei theulu a’r tîm Anableddau Dysgu, ond nid oedd yn glir a oedd staff nyrsio’n gallu nodi poen yn gyson, gan nad oedd yr adnodd asesu a ddefnyddiwyd wedi’i addasu ar gyfer anghenion penodol Ms A. Roedd y methiant hwn yn golygu bod Ms A wedi dioddef yn ddiangen.
Canfu’r Ombwdsmon fod safon wael o ran cadw cofnodion mewn perthynas â ffitiau Ms A. Roedd hyn yn beryglus ac yn cynrychioli lefel wael o ofal. Nid oedd yn glir a oedd staff nyrsio’n cydnabod trawiadau Ms A eu hunain, ac os nad oedd ei theulu’n bresennol, mae’n debygol y byddai llawer o’i ffitiau wedi cael eu hanwybyddu. Gwelwyd hefyd fod rhoi meddyginiaeth yn annigonol. Efallai fod cydymffurfio gwael â meddyginiaeth sy’n atal ffitiau wedi cyfrannu at y cynnydd yng ngweithgarwch ffitiau Ms A.
Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion, ac fe wnaeth y Bwrdd Iechyd eu derbyn. Roedd y rhain yn cynnwys y canlynol:
• Ymddiheuriad i Ms D, ar ran Ms A am y methiannau a nodwyd, ac am fod Ms D wedi gorfod bwrw ymlaen â’i chŵyn.
• Adolygiad o arferion cynllunio gofal ar y ward i sicrhau bod cynlluniau gofal yn cael eu gwreiddio mewn gofal sylfaenol.
• Adolygiad o sampl o gynlluniau gofal sy’n canolbwyntio ar yr unigolyn i sicrhau eu bod yn cynnwys unrhyw addasiadau i ddiwallu anghenion unigol claf.
• Gweithredu archwiliad ward rheolaidd o ddogfennau nyrsio, gan gynnwys cynlluniau gofal a siartiau ffitiau.
• Adolygiad o’r dull o asesu poen ar gyfer pobl ag anableddau dysgu i sicrhau bod addasiadau ac offer priodol yn cael eu defnyddio.
• Darparu hyfforddiant i staff y ward mewn perthynas â galluedd meddyliol a gwneud penderfyniadau er lles pennaf.
• Ymgysylltu ag adrannau gwasanaethau cymdeithasol pob awdurdod lleol yn ardal y Bwrdd Iechyd i weithredu llwybr gofal ar y cyd i sicrhau lefelau staffio diogel pan fydd pobl agored i niwed ag anghenion ychwanegol yn cael eu derbyn o gartrefi gofal/nyrsio.
• Rhoi cadarnhad y bydd ei Bwyllgor Profiad a Diogelwch Cleifion yn monitro cydymffurfiad â chamau gweithredu parhaus i fodloni argymhellion yr Ombwdsmon.