Cwynodd Mrs L am yr asesiad, y gofal a’r driniaeth a roddwyd i’w mam, Mrs M, gan y Bwrdd Iechyd pan aeth Mrs M i’r Adran Achosion Brys yn dilyn cwymp ar 21 Gorffennaf 2022. Fis yn ddiweddarach, eglurodd Ms L fod pelydr-X wedi canfod bod Mrs M wedi torri ei chlun a’i phelfis.
Canfu’r Ombwdsmon nad oedd yr asesiad a gofnodwyd o Mrs M o safon glinigol briodol. Roedd wedi anwybyddu ei sgôr poen cymedrol ac nid oedd wedi edrych ar achos a lleoliad ei phoen. Ni archwiliwyd ystod symudiad Mrs M yn ei chluniau na’i gallu i gynnal pwysau. Gallai asesiad mwy cyflawn fod wedi nodi tynerwch, symudiadau cyfyngedig a/neu ansymudedd a ddylai, yn ei dro, fod wedi arwain at belydr-X. Mae’r ansicrwydd o ganlyniad i’r cyfle a gollwyd i ganfod (neu eithrio) presenoldeb toriad yn anghyfiawnder. Y rheswm am hyn yw na allwn wybod beth arall a allai fod wedi’i wneud i Mrs M a pha wahaniaeth y gallai hynny fod wedi’i wneud iddi yn ystod yr wythnosau dilynol.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Mrs L am y diffygion a nodwyd yn asesiad y Meddyg, a’r ansicrwydd parhaus ynghylch yr hyn y gallai pelydr-X fod wedi’i ganfod pe bai wedi’i gymryd ar 21 Gorffennaf. Cytunodd hefyd i atgoffa staff o bwysigrwydd cofnodi lleoliad y boen a’r math o boen wrth gofnodi sgôr poen claf, a chynnal archwiliad llawn o’r glun a’r pelfis mewn cleifion sydd â risg uchel o dorri asgwrn o ganlyniad i gwympiadau. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i gwblhau rhoi’r camau hyn ar waith cyn pen 1 mis.