Cwynodd Mrs E fod triniaeth a gofal y Bwrdd Iechyd o’i thad, Mr D, yn is na safon resymol. Yn benodol, cwynodd Mrs E fod Mr D wedi’i ryddhau ar 12 Hydref 2021 heb gynllun dilynol ar waith, a oedd yn golygu bod ei friw pwyso yn parhau i fod heb ei drin. Cwynodd hefyd nad oedd y penderfyniad i gynnal gweithdrefn llyncu bariwm (lluniau pelydr-X sy’n cael eu tynnu ar ôl i hylif yn cynnwys cyfansoddyn metelaidd gael ei lyncu) yn rhesymol, o ystyried bod Mr D wedi cael anawsterau wrth lyncu a’i fod mewn perygl o anadlu’r hylif. Yn olaf, roedd yn bryderus bod trafodaeth am benderfyniad Na Cheiser Dadebru Cardio-anadlol (“DNACPR”) wedi’i chynnal gyda Mr D heb gefnogaeth ei deulu a heb ddiagnosis.
Canfu’r ymchwiliad fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â threfnu atgyfeiriad i’r tîm Nyrsio Ardal (“DN”) ynghylch briwiau pwyso Mr D yn ystod cyfnod ei ryddhau. O ganlyniad, roedd mewn poen ac anghysur, er na waethygodd y briwiau. Cadarnhawyd y pwynt hwn. Canfu’r ymchwiliad hefyd fod rhoi’r llyncu bariwm yn rhesymol ynddo’i hun, ond roedd yn annhebygol bod y risgiau wedi’u hesbonio i Mr D, felly nid oedd wedi gallu cydsynio’n llawn. I’r graddau hynny, cadarnhawyd y pwynt hwn. Yn olaf, canfu’r ymchwiliad, er bod y penderfyniad DNACPR wedi’i wneud heb gyfranogiad teulu Mr D, gwnaeth y clinigwr sawl ymgais i gysylltu â mab Mr D. Ni chadarnhawyd y pwynt hwn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ddarparu ymddiheuriad ysgrifenedig i Mrs E am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn. Roedd hi’n fodlon bod gwelliannau wedi’u gwneud eisoes o ran atgyfeiriadau i’r tîm Nyrsio Ardal, ond dywedodd y dylai’r Bwrdd Iechyd adolygu ei drefniadau ar gyfer cofnodi trafodaethau gyda chleifion ynghylch gweithdrefnau radiolegol a dogfennu’r canlyniad.