Cwynodd Ms X am y gofal a gafodd ei diweddar dad, Mr Y, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr yn yr Uned Feddygol Acíwt yn Ysbyty Glan Clwyd (“yr Ysbyty”) ym mis Mehefin 2022. Roedd ei phryderon yn cynnwys a oedd cymeriant maethol ei thad yn cael ei reoli’n briodol, gan gynnwys yr atgyfeiriad at y Tîm Lleferydd ac Iaith (“SALT”). A oedd ei boen yn cael ei rheoli’n briodol, gan gynnwys yr atgyfeiriad at Ofal Lliniarol ac a oedd ei risg o gwympo wedi cael ei rheoli’n briodol. Yn olaf, a oedd y cynllun o’i reoli ychydig cyn ei gwymp ar 9 Mehefin 2022 yn briodol.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon na chafodd anghenion maethol Mr Y eu diwallu. Ni chwblhawyd y dull sgrinio maethol, a fyddai wedi dangos ei fod mewn perygl mawr o gamfaethiad. Ni chafodd unrhyw atgyfeiriad ei wneud at ddietegydd ac ni wnaed atgyfeiriad SALT tan y diwrnod y bu farw Mr Y, wythnos ar ôl iddo gael ei dderbyn i’r ysbyty. Ni chadwyd cofnod o’i gymeriant maethol, ac ar adegau ni chynigiwyd atchwanegiadau maethol iddo ar bresgripsiwn. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y rhan hon o’r gŵyn.
Canfu’r Ombwdsmon fod poen Mr Y, ar y cyfan, yn cael ei rheoli’n briodol, ei fod yn cael meddyginiaeth poen yn aml ac nad oedd unrhyw gofnodion o boen heb ei rheoli. Atgyfeiriwyd yr achos at Ofal Lliniarol yn brydlon pan benderfynwyd bod triniaeth bellach ar gyfer ei ganser yn annhebygol. Ni chadarnhawyd y rhan hon o’r gŵyn.
Canfu’r Ombwdsmon nad oedd yr asesiad risg cwympiadau wedi’i gwblhau’n gywir; nad oedd yn nodi ffactorau risg ac felly nad oedd risg Mr Y o gwympo wedi’i rheoli’n briodol. Cafodd y rhan hon o’r gŵyn ei chadarnhau.Canfu’r Ombwdsmon fod gofal Mr Y ar 9 Mehefin o safon resymol, ar y cyfan. Cafodd ei adolygu gan feddygon pan oedd angen, aeth staff nyrsio ato sawl gwaith mewn ymateb i’w geisiadau i gael ei weithio, a chynhaliwyd archwiliadau rheolaidd. Fodd bynnag, ni chafodd Mr Y ei foddion ymgarthu ar bresgripsiwn y diwrnod blaenorol, ac fe allai hyn, yn anuniongyrchol, fod wedi arwain at ei ymgais ymddangosiadol i fynd i’r ystafell ymolchi heb gymorth. I’r graddau cyfyngedig hyn yn unig, cadarnhawyd y rhan hon o’r gŵyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd atgoffa staff ar yr Uned Feddygol Acíwt am bwysigrwydd cwblhau dull sgrinio maeth ac asesiadau risg o gwympo yn gywir. Dylai’r Bwrdd hefyd gynnal archwiliad o’r graddau y cwblhawyd y dogfennau hyn ar yr Uned. Os bydd yr archwiliad hwn yn dangos methiannau sylweddol, dylai’r Bwrdd Iechyd drefnu hyfforddiant gloywi ar gyfer aelodau perthnasol o staff o fewn cyfnod o 3 mis arall.