Cwynodd Mr A am y gofal a’r driniaeth a gafodd gan Ysbyty Glan Clwyd (“Yr Ysbyty”) sy’n rhan o Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”). Yn benodol, a oedd y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd ar 26 Mai 2022, gan gynnwys y penderfyniad i’w ryddhau, yn briodol yn glinigol. Aeth Mr A i’r Adran Damweiniau ac Achosion Brys unwaith eto ar y diwrnod canlynol, a chafodd ddiagnosis o goden y bustl heintiedig, a gafodd ei thynnu wedyn.
Daeth ymchwiliad yr Ombwdsmon i’r casgliad, er nad oedd gan Mr A sepsis (adwaith i haint sy’n peryglu bywyd), nid oedd ei ryddhau ar 26 Mai yn briodol. Y rheswm am hyn oedd ffocws cul yr ymchwiliad, a arweiniodd at fethiant i roi diagnosis i Mr A, a’i ryddhau’n gynnar o’r ysbyty. Yr anghyfiawnder i Mr A oedd, pe bai asesiad ac archwiliad ehangach wedi cael eu cynnal pan ddaeth Mr A i’r Adran Achosion Brys i gychwyn, y gallai fod wedi ei atal rhag gorfod dychwelyd y diwrnod canlynol, ar ôl iddo gael ei ryddhau, yn ogystal â lleihau’r amser yr oedd yn dioddef o boen ddifrifol. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn.
Roedd argymhellion yr Ombwdsmon yn cynnwys y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mr A am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad, rhannu’r adroddiad â’r tîm darparu triniaeth fel pwynt dysgu, a darparu nodiadau atgoffa i glinigwyr am yr angen iddynt gadw nodiadau manwl wrth asesu ac archwilio cleifion.