Cwynodd Mrs G, o ganlyniad i fethiannau yn y gofal diwedd oes a gafodd ei diweddar ŵr, Mr G, yn Ysbyty Glan Clwyd, fod ei ddirywiad a’i farwolaeth o niwmonia a sepsis wedi achosi poen a thrallod mawr. Cwynodd Mrs G fod clinigwyr, am 2 ddiwrnod olaf ei fywyd, wedi methu â sylwi bod nam ar yrrwr chwistrell. O ganlyniad, ni chafodd Mr G ddigon o reolaeth dros boen na meddyginiaeth hanfodol arall yn ystod y cyfnod hwn a chafodd farwolaeth boenus.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn. Canfu nad oedd nam ar yrrwr y chwistrell ond bod ei larwm ysbeidiol wedi’i achosi gan dagiad (neu rwystriad) a wnaeth ei atal rhag rhoi meddyginiaeth am 17 awr olaf bywyd Mr G. Canfu’r Ombwdsmon nad oedd y nyrsys a oedd yn gofalu am Mr G, a oedd wedi methu ag uwchgyfeirio’r mater i uwch nyrs neu dechnegydd, wedi deall y broblem hon ac wedi methu â monitro perfformiad y peiriant yn unol â’r drefn sefydledig. Er na chafodd Mr G y morffin a oedd wedi’i ragnodi iddo, ni chanfu’r Ombwdsmon unrhyw dystiolaeth ei fod, yn ei oriau olaf, wedi dioddef poen neu drallod. Fodd bynnag, nid yw diffyg dangosyddion clinigol o boen yn atal y posibilrwydd hwn ac mae’r ansicrwydd ynghylch y cwestiwn hwn yn parhau’n destun gofid i Mrs G ac mae, ynddo’i hun, yn anghyfiawnder.
Canfu’r Ombwdsmon hefyd fod ymgais i ryddhau Mr G o’r ysbyty yn rhesymol ac iddi fethu oherwydd yr amgylchiad anffodus ei fod yn aspiradu hylif i’w ysgyfaint ac wedi datblygu haint. Yn olaf, canfu’r Ombwdsmon, wrth ymateb i gŵyn Mrs G, nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi archwilio cofnod digwyddiadau’r gyrrwr chwistrell, a oedd yn manylu ar ymddygiad y peiriant. O ganlyniad roedd adroddiad y Bwrdd Iechyd ar y digwyddiadau dan sylw yn anghywir ac yn gamarweiniol.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd wneud y canlynol:
• Rhoi ymddiheuriad ysgrifenedig i Mrs G am y methiannau clinigol a’r methiannau o ran ymchwilio i gwynion a nodwyd yn yr adroddiad a thalu iawndal o £750 iddi i gydnabod y trallod a achosodd y methiannau hyn
• Sicrhau bod yr adroddiad yn cael ei drafod gyda’r tîm ward perthnasol a’u bod yn myfyrio ar ei gynnwys
• Datblygu Cynllun Gweithredu i fynd i’r afael â’r materion canlynol:
• Monitro a chofnodi defnyddio gyrwyr chwistrelli (yn unol â Chanllawiau’r RMM).
• Adolygu’r polisi ar drin meddyginiaethau yn ddiogel a chofnodi cyffuriau a reolir (gan gyfeirio at y Canllawiau RPS).
• Cofnodi (dyddiad ac amseriad) digwyddiadau clinigol a chyfathrebu o bwys mewn cofnodion nyrsio (gan gyfeirio at Ganllawiau’r Cyngor Nyrsio a Bydwreigiaeth).
• Diwygio’r dull o asesu poen ymysg pobl hŷn ac mewn gofal diwedd oes.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i roi’r argymhellion hyn ar waith.