Cwynodd Mr X am y gofal a dderbyniodd ei ddiweddar wraig, Mrs X, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”) pan gafodd ei derfyn i Ysbyty Glan Clwyd ym mis Hydref 2020. Yn benodol, cwynodd na roddwyd hylifau mewnwythiennol (“IV”) i’w wraig ar ôl iddi gael ei symud rhwng wardiau. Cwynodd Mr X hefyd fod oedi wedi bod cyn rhagnodi Fortisip (ategolyn maeth hylifol) i’w wraig a bod hyn ond wedi’i wneud ar ôl iddo ofyn i un o’r staff nyrsio.
Casglodd yr ymchwiliad fod tystiolaeth bod caniwla (tiwb tenau a roddir mewn gwythïen i weinyddu meddyginiaeth neu hylifau) wedi’i roi i Mrs X ar ôl ei throsglwyddo rhwng wardiau. Ni chasglodd ychwaith fod unrhyw fethiant wedi bod mewn rheoli ei mewnbwn hylif yn gyffredinol. O ganlyniad ni dderbyniodd yr Ombwdsmon y rhan yma o gŵyn Mr X. Fodd bynnag, casglodd yr Ombwdsmon hefyd fod siartiau bwyd ar goll o gofnodion Mrs X yn golygu bod yna bosibilrwydd y dylai Fortisip fod wedi’i roi i Mrs X tua 10 diwrnod yn gynt na phan y’i cafodd mewn gwirionedd. Casglodd hefyd nad oedd unrhyw gynllun gofal ar gyfer Mrs X yn y cofnodion, oedd yn groes i’r canllawiau perthnasol. Barnodd yr Ombwdsmon fod yr ansicrwydd o fethu â gallu dweud i sicrwydd a ddylai’r Fortisip fod wedi cael ei roi’n gynt wedi achosi anghyfiawnder i Mr X. O ganlyniad, penderfynodd yr Ombwdsmon dderbyn y rhan yma o’r gŵyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro wrth Mr X ac atgoffa’r holl staff perthnasol o bwysigrwydd cwblhau a chadw siartiau bwyd a sicrhau bod gan gleifion gyda risg gymedrol neu uchel o ddiffyg maeth gynllun gofal. Argymhellodd hefyd fod y Bwrdd Iechyd yn gwneud archwiliad o’i broses o lenwi siartiau bwyd cleifion ar y wardiau perthnasol ac yn cymryd camau priodol i gywiro unrhyw ddiffygion a fyddai’n cael eu nodi. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu’r argymhellion hyn.