Cwynodd Mrs A am:
• Y dos o amitriptyline y rhagnododd y Feddygfa i’w diweddar dad, Mr B, ar gyfer poen nerfol yn ei goes.
• Y ffordd y cafodd ei thad ei reoli er gwaethaf galwadau ffôn i’r Feddygfa i ddweud bod ei rithweledigaethau/dryswch yn deillio o’i ddos o amitriptyline.
• Y ffordd y cafodd ei thad ei reoli a’i ofal yn Ysbyty Glan Clwyd mewn perthynas ag ataliad posib ar y coluddyn (“SBO”).
• Methiannau cyfathrebu ar ran y Feddygfa a’r Ysbyty.
• Proses y Bwrdd Iechyd o ymateb i gwynion a’r ymatebion i’r gŵyn.
Yn fras, ni chadarnhaodd ymchwiliad yr Ombwdsmon y rhannau hynny o gŵyn Mrs A mewn perthynas â’r Feddygfa.
Mewn perthynas â gofal Mr B fel claf mewnol, nododd yr Ombwdsmon fod Mr B, oedd â chlefyd fasgwlaidd cronig, wedi cael sgan CT arbenigol o’i goes a’i abdomen. Dangosodd y sgan CT a’r adroddiad bresenoldeb SBO posib yn ddamweiniol, ond ni chafodd hwn ei nodi gan y clinigwr fasgwlaidd gan nad oedd yr adroddiad CT wedi’i ddarllen yn ei gyfanrwydd. Fe wnaeth Mr B, a oedd wedi dechrau chwydu yn fuan ar ôl y sgan, anadlu’r chwd i’w ysgyfaint y noson ganlynol gan ddioddef ataliad y galon, lle bu farw.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon, o gofio canfyddiadau’r CT o SBO posib, wrth i Mr B ddangos symptomau, byddai triniaeth wedi cynnwys gosod tiwb nastrogastrig, gan fod oedran ac eiddilwch Mr B wedi ei roi mewn risg uwch o anadlu’r chwd i’w ysgyfaint pe bai’n chwydu.
Canfu’r Ombwdsmon fethiannau clinigol eraill a effeithiodd ar y ffordd cafodd Mr B ei reoli a’i ofal.
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad mai’r anghyfiawnder i Mrs A a’r teulu oedd gorfod byw gyda’r ansicrwydd y gallai canlyniad Mr B wedi bod yn wahanol. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y rhan hon o gŵyn Mrs A.
Yn ogystal â methiannau cyfathrebu clinigol, canfu’r Ombwdsmon fethiannau gyda’r broses
Na Cheisier Dadebru Cardio-anadlol (“DNACPR”). Daeth i’r casgliad y dylai DNACPR fod wedi’i drafod gyda Mr B adeg ei dderbyn ac y dylid bod wedi gofyn iddo am ei farn. Arweiniodd y methiant i wneud hynny at gysylltu â Mrs A pan oedd y tîm dadebru wrthi’n rheoli ei thad. Nododd yr Ombwdsmon y sefyllfa anodd y rhoddwyd Mrs A ynddi.
Roedd gan yr Ombwdsmon bryderon hefyd na ddilynwyd y canllawiau dadebru o ran y cyfnod byrraf o amser y mae dadebru’n cael ei wneud, ac nad oedd ystyriaethau clinigol wedi bod yn sail ar gyfer rhoi’r gorau i ddadebru.
Cyfeiriodd yr Ombwdsmon at sbarduno Erthygl 8, yr hawl i barchu preifatrwydd a bywyd teuluol mewn perthynas â SBO Mr B, ond yn enwedig y DNACPR.
Gan fod y methiannau cyfathrebu wedi ychwanegu at y trallod parhaus a sylweddol a achoswyd i Mrs A a’r teulu ac yn gyfystyr ag anghyfiawnder, cadarnhawyd y rhan hon o gŵyn Mrs A.
Canfu’r Ombwdsmon nad oedd y broses o ymdrin â chwynion mor effeithiol neu gadarn ag y dylai fod, a olygai bod Mrs A a’r teulu wedi gorfod parhau i ail-fyw digwyddiadau torcalonnus marwolaeth eu tad, er mwyn cael atebion. Roedd hyn yn anghyfiawnder i Mrs A a’r teulu. Cadarnhawyd yr elfen hon o gŵyn Mrs A.
Roedd argymhellion yr Ombwdsmon yn cynnwys ymddiheuriad, taliad o £250 i Mrs A am yr amser a’r drafferth am y methiannau wrth ymdrin â’r gŵyn a bod y Bwrdd Iechyd yn cysylltu â Mrs A, ar ran y teulu, mewn proses sy’n gyfwerth â Gweithio i Wella drwy’r Tîm Gwasanaethau Cyfreithiol a Risg.