Cwynodd Mrs Q am weithredoedd Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr a wnaeth arwain at iddi ddioddef gwaedlif obstetreg enfawr (“MOH” – colli dros 1500ml o waed ar ôl esgor) wrth eni ei hail blentyn ar 17 Medi 2018.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon, er nad oedd dim arwyddion clir y byddai Mrs Q yn dioddef MOH wrth esgor, fe ddylai’r staff fod wedi sylweddoli ynghynt bod Mrs Q yn colli llawer iawn o waed ac y dylid bod wedi galw’r ymgynghorydd ynghynt, a fyddai wedi arwain at drosglwyddo Mrs Q i’r theatr ynghynt na’r hyn a ddigwyddodd – hyd at 45 munud. Golygai’r oedi hwn ei bod yn fwy tebygol na pheidio fod Mrs Q wedi treulio mwy o amser yr uned therapi dwys, ac ar beiriant anadlu, nag y byddai wedi bod. Roedd hefyd yn golygu bod Mrs Q wedi aros yn hirach yn yr ysbyty nag y byddai wedi gwneud. Roedd hwn yn fethiant yn y gwasanaeth ac yn anghyfiawnder i Mrs Q, a chadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mrs Q ac yn rhannu’r adroddiad gyda’r holl staff mamolaeth i amlygu’r materion a godwyd am MOHs. Gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd hefyd gadarnhau bod staff wedi cael, neu yn mynd i gael, hyfforddiant ynglŷn â delio ag argyfyngau obstetreg, gan gynnwys delio ag MOHs. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu’r argymhellion.