Cwynodd Mr A am y gofal a gafodd ei ddiweddar fam, Mrs B, yn Ysbyty Glan Clwyd ym mis Ionawr 2020. Yn benodol, dywedodd:
a) roedd diffyg tawelyddu ei fam wedi golygu nad oedd yn cysgu ac felly roedd hi’n mynd yn ddryslyd
b) o ganlyniad i hyn, ni chafodd ei fam ddigon o ddiod a maeth
c) roedd diffygion cyfathrebu, rhwng timau clinigol a rhwng staff a theulu Mrs B
d) roedd meddygon wedi methu ystyried rhoi gorchymyn DNACPR ar waith (na cheisir ddadebru cardio-anadlol), sy’n golygu y gwnaed ymdrechion dadebru amhriodol.
Mewn ymateb i dystiolaeth a gasglwyd yn ystod yr ymchwiliad hwn, defnyddiodd yr Ombwdsmon ei bwerau ymchwilio “ar ei liwt ei hun” o dan a4 o Ddeddf Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus (Cymru) 2019 i ymestyn yr ymchwiliad i ystyried, fel cwynion ychwanegol:
e) a oedd rhagnodi lorazepam (meddyginiaeth a ddefnyddir i drin gorbryder a phroblemau cysgu sy’n gysylltiedig â gorbryder) a’r dos a roddwyd i Mrs B yn briodol
f) a gymerwyd camau priodol mewn ymateb i asylwadau meddygol Mrs B am 21.00 ar 27 Ionawr.
Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon gwynion a), b) ac c). Cadarnhaodd cwyn d). Canfu’r Ombwdsmon nad oedd y clinigydd a oedd yn rhagnodi lorazepam ar gyfer Mrs B wedi’i gweld hi neu ei fod yn fodlon bod ganddo’r holl wybodaeth berthnasol, a bod Mrs B wedi cael mwy na’r isafswm dos a argymhellwyd. Canfu hefyd na chafodd Mrs B ei monitro’n briodol yn dilyn hyn, ac ni chafodd ei hadolygu gan feddyg pan nodwyd bod ei dirlawnder ocsigen wedi gostwng. Roedd y rhain yn fethiannau gwasanaeth, a chadarnhaodd yr Ombwdsmon gwynion e) ac f).
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mr A am y diffygion a nodwyd. Gwnaeth argymhellion hefyd ynghylch ystyried gorchmynion DNACPR a monitro cleifion, yn ogystal â gwahodd y clinigydd dan sylw i ystyried doethineb rhagnodi o bell.
