Cwynodd Mr A, yn dilyn Archwiliad Meddygol Amddiffyn Plant i ymchwilio i gleisiau anesboniadwy i’w ŵyr 8 wythnos oed, X, a bod staff yn y Bwrdd Iechyd wedi canfod rhagor o anafiadau posib, yn fwyaf arwyddocaol un a nodwyd ganddynt fel torasgwrn i’w benglog. Arweiniodd hyn at benderfyniad aml-asiantaeth i dynnu X o ofal ei rieni a’i roi gyda Mr A. Pan aeth yr achos i’r llys, canfu arbenigwr ei bod yn fwy tebygol bod y torasgwrn i’r penglog yn asiad naturiol a chafodd X ei ddychwelyd i’w rieni. Cwynodd Mr A am weithredoedd y Bwrdd Iechyd, am sylwadau a wnaethpwyd gan staff y Bwrdd Iechyd ynghylch a oedd yn addas i ofalu am X, ac ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn.
Canfu’r ymchwiliad y dylai’r radiolegwyr dan sylw fod wedi cael gwybod yn rhesymol am ddiagnosis amgen posib a dylent fod wedi nodi’r rhain yn eu hadroddiadau. Roedd hyn yn fethiant a chadarnhawyd yr elfennau hyn o’r gŵyn, gyda’r cafeat nad oedd modd sefydlu i ba raddau y byddai hyn wedi dylanwadu ar adroddiad diogelu’r pediatregwyr.
Fodd bynnag, gan nad oedd y Bwrdd Iechyd erioed wedi canfod bod y ‘torasgwrn yn y penglog’ wedi’i ddiagnosio yn anghywir ac nad oedd y penderfyniad i dynnu X wedi’i wneud gan y Bwrdd Iechyd, canfu’r ymchwiliad na fyddai disgwyl i’r Bwrdd Iechyd fynegi edifeirwch na beiusrwydd yn ei ymateb i’r gŵyn i Mr A. Canfu hefyd, ac ystyried yr wybodaeth a oedd ar gael i’r paediatregwyr, bod y canfyddiad o ran y ‘torasgwrn yn y penglog’ yn debygol o fod yn anaf heb fod yn ddamweiniol yn gasgliad rhesymol, a bod angen pelydr X fel rhan o’r broses ddiogelu. Felly ni chadarnhawyd yr elfennau hyn o’r gŵyn.
Yn olaf, canfu’r ymchwiliad, er na fyddai’n briodol cyfyngu ar y sylwadau y gallai staff eu gwneud petai ganddynt bryderon ynghylch amddiffyn plant, y gellid bod wedi gwella’r ffordd yr ymdriniwyd â hyn (ar y pryd ac mewn ymateb i gŵyn ffurfiol ddilynol Mr A), ac felly cafodd yr elfen hon o’r gŵyn ei chadarnhau’n rhannol.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mr A am y methiannau a nodwyd, a thalu £1000 i gydnabod diffyg cyfeiriad gan y radiolegwyr at ddiagnosis amgen posib, a phroblemau gyda’r ffordd yr ymdriniwyd â’r gŵyn. Argymhellodd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd rannu adroddiad yr Ombwdsmon â’r holl staff radioleg sy’n ymwneud â phediatreg, ystyried a oes angen rhagor o hyfforddiant ar gyfer staff radioleg, ac atgoffa’r holl staff o bwysigrwydd amlinellu diagnosisau amgen posib mewn adroddiadau perthnasol hyd yn oed os ystyrir bod 1 yn fwy tebygol. Yn olaf, argymhellodd y dylai ystyried rhoi arweiniad i’r holl staff ynghylch sut i ymateb i unigolion sy’n cysylltu â nhw am wybodaeth na allant ei darparu, ac atgoffa staff sy’n ymwneud â delio â chwynion i fynd i’r afael â’r holl bryderon a godwyd.