Cwynodd Mrs R am y gofal a gafodd ei gŵr, Mr R, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan yn ystod ei gyfnod mewn ward ysbyty seiciatrig (“yr ysbyty cyntaf”) rhwng 3 Chwefror a 27 Mehefin 2022. Cwynodd Mrs R hefyd am y ffordd y cafodd risg Mr R o glotiau gwaed ei rheoli a’r ffordd y cafodd ei ryddhau ar ôl arhosiad byr mewn ysbyty cyffredinol (“yr ail ysbyty”) rhwng 20 a 22 Mehefin 2022.
Canfu’r Ombwdsmon fod meddyginiaeth briodol wedi’i rhagnodi a’i rhoi i Mr R yn ystod ei arhosiad yn yr ysbyty cyntaf a oedd yn unol â’r canllawiau ar gyfer trin ei Glefyd Alzheimer. Canfu hefyd fod iechyd meddwl a chorfforol Mr R wedi’i adolygu’n rheolaidd wyneb yn wyneb ac mewn cyfarfodydd wythnosol, a bod ei Gynllun Gofal a Thriniaeth a’i feddyginiaeth yn cael eu haddasu yn ôl yr angen. Roedd y staff nyrsio yn rhoi gwybod yn briodol i feddygon am faterion pan oedd angen. Ni chafodd y cwynion hyn eu cadarnhau. Canfu’r Ombwdsmon fod faint o hylif a gafodd Mr R yn ddigonol ar y cyfan. Fodd bynnag, dylid bod wedi gwneud mwy i’w annog i yfed yn ystod y tywydd poeth, ac felly cadarnhaodd yr elfen hon ar y gŵyn i’r graddau cyfyngedig hyn.
Canfu’r Ombwdsmon fod meddyginiaeth i atal clotiau gwaed wedi’i dal yn ôl yn briodol i ddechrau pan gafodd Mr R ei drosglwyddo i’r ail ysbyty. Y rheswm am hyn oedd bod Mr R wedi cwympo a gallai fod yn gwaedu’n fewnol. Nid oedd y penderfyniad i beidio â sganio pen Mr R (i gadarnhau neu ddiystyru unrhyw waedu mewnol) tan y diwrnod ar ôl iddo gael ei drosglwyddo yn ddelfrydol, ond roedd yn unol â safon gofal sy’n glinigol dderbyniol. Fodd bynnag, dylid bod wedi rhagnodi meddyginiaeth atal clotiau ar ôl i’r risg o waedu gael ei diystyru, ac felly, i’r graddau hyn, cafodd yr elfen hon ar y gŵyn ei chadarnhau. Canfu’r Ombwdsmon fod rhyddhau Mr R o’r ail ysbyty (ac yn ôl i’r ysbyty cyntaf) yn ddiogel ac yn briodol. Ni chadarnhawyd yr elfen hon o’r gŵyn.
Cadarnhaodd y Bwrdd Iechyd ei fod eisoes wedi cyflwyno nifer o archwiliadau i fesur a monitro ansawdd gofal drwy Raglen Achredu Wardiau ar draws y Bwrdd Iechyd. Dywedodd hefyd fod posteri’n cael eu creu i’w harddangos ar wardiau i atgoffa staff, cleifion ac ymwelwyr am bwysigrwydd yfed a’r risg o ddadhydradu, yn enwedig yn ystod cyfnodau o dywydd poeth swyddogol.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Mrs R am y methiannau a nodwyd o fewn mis. Cytunodd hefyd y byddai, o fewn 3 mis, yn adolygu ei bolisïau i sicrhau bod faint o hylif mae cleifion unigol yn ei yfed yn cael ei fonitro’n agos, ac y byddai hefyd yn gwneud hynny ar adegau lle mae risg uwch o ddadhydradu. Cytunodd hefyd i ddarparu tystiolaeth o’r archwiliadau sy’n ymwneud â faint o hylif sy’n cael ei yfed a’r posteri sydd wedi’u cyflwyno ers y digwyddiadau hyn. Yn olaf, cytunodd y Bwrdd Iechyd i atgoffa clinigwyr perthnasol am bwysigrwydd adolygu cleifion a’u hangen am feddyginiaeth i atal clotiau unwaith y byddir wedi diystyru’r posibilrwydd o waedu.