Cwynodd Miss X am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar dad, Mr Y, yn Ysbyty Athrofaol Cymru (“yr Ysbyty”) ym mis Mawrth 2020. Aeth i’r Adran Achosion Brys (“ED”) ond fe’i hanfonwyd adref. Dau ddiwrnod yn ddiweddarach, cafodd ei dderbyn i’r Ysbyty ond yn drist iawn bu farw ychydig ddyddiau’n ddiweddarach ar ôl cael llawdriniaeth frys.
Ymchwiliodd yr Ombwdsmon a oedd Bwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a’r Fro:
- wedi rhyddhau Mr Y yn amhriodol o’r ED
- wedi methu â rhoi diagnosis o rwystr yn y coluddyn/torgest dagedig yn gynt ac a effeithiodd hyn ar ei farwolaeth
- wedi methu â dilyn y broses gywir o beidio â cheisio adfywio cardio-pwlmonaidd (“DNACPR” – pan fo’r galon neu’r anadlu’n stopio, a’r tîm gofal iechyd yn penderfynu peidio â cheisio eu hailddechrau).
Canfu’r Ombwdsmon fod Mr Y wedi’i ryddhau’n amhriodol o’r ED o ganlyniad i sawl diffyg yn y dull o ofalu amdano. Roedd y rhain yn cynnwys methu ag asesu ei hanes clinigol a’i symptomau newydd yn ddigonol. Ni chymerodd y Bwrdd Iechyd ddigon o wybodaeth am symptomau’r bledren, rhwymedd na lwmp mawr newydd yng nghesail y forddwyd, yn achos Mr Y. Roedd y symptomau hyn yn arwydd o dorgest wedi’i rhwystro a oedd angen triniaeth, ond cafodd Mr Y ei ryddhau heb asesiad digonol. Gallai asesiad pellach a’i dderbyn i’r ysbyty ar yr adeg hon fod wedi newid y canlyniad iddo. Cadarnhawyd y gŵyn hon.
Cafodd Mr Y ei dderbyn i’r Ysbyty 2 ddiwrnod yn ddiweddarach. Canfu’r Ombwdsmon fod ei symptomau ar y pryd yn nodweddiadol o dorgest dagedig gyda rhwystr yn y coluddyn, a dylid bod wedi sylwi ar hyn. Roedd methu â gwneud hynny wedi arwain at oedi cyn i Mr Y gael llawdriniaeth a oedd yn golygu bod ei gyflwr wedi gwaethygu. Collwyd cyfleoedd i ail-wneud pelydr-X o’r abdomen ac i gynnal sgan CT yn gynt. Arweiniodd y sgan CT at wneud diagnosis o rwystr o’r dorgest. Arweiniodd y diagnosis hwn at lawdriniaeth frys.
Pe bai Mr Y wedi cael ei ymchwilio’n briodol ac ar frys ac wedi cael diagnosis ar y diwrnod y cafodd ei dderbyn, ac wedi cael llawdriniaeth yn gynt, byddai ei siawns o oroesi wedi gwella.
Roedd Mr Y yn sâl iawn yn dilyn llawdriniaeth, ond ni chafodd ei symud i’r Uned Gofal Dwys (“ICU”). Bu i’r penderfyniad na fyddai’n elwa o hyn leihau ei siawns o oroesi. Pe na bai’r methiannau clinigol wedi digwydd, a phe bai Mr Y wedi cael gofal ICU ar ôl y llawdriniaeth, gallai ei ddirywiad a’i farwolaeth fod wedi cael eu hatal. Cadarnhawyd y gŵyn hon.
Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon bod cyfiawnhad clinigol dros benderfyniad DNACPR. Roedd cofnod bod hyn wedi cael ei drafod gyda’r teulu. Ni chafodd y gŵyn hon ei chadarnhau.
Wrth gyrraedd ei chanfyddiadau, ystyriodd yr Ombwdsmon wedi effaith pandemig COVID-19, a oedd yn dechrau pan gafodd Mr Y ei dderbyn. Roedd hyn yn rhoi pwysau aruthrol ar staff yr Ysbyty. Er hynny, roedd Mr Y yn achos brys ac ni chafodd y safon o ofal y dylai fod wedi’i gael.
Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion, a dderbyniwyd gan y Bwrdd Iechyd, gan gynnwys ymddiheuriad a chynnal adolygiad achos i drafod asesu a diagnosis torgest dagedig.