Cwynodd Mrs A am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar chwaer, Ms B gan y Bwrdd Iechyd. Fe wnaeth yr ymchwiliad hwn ystyried a ddylai Ms B fod wedi cael ei phrofi am wenwyndra fluoxetine1, ac ystyried ei hanes o ran meddyginiaethau a symptomau cychwynnol, i fod yn sail i’w diagnosis a/neu cyn iddi gael meddyginiaethau ychwanegol ar bresgripsiwn, ac a allai gwenwyndra fluoxetine gydag unrhyw feddyginiaeth arall a ragnodwyd (Oramorph yn benodol) fod wedi achosi, neu gyfrannu at, ataliad ar galon Ms B (pan fo’r cyflenwad gwaed i’r galon yn cael ei rwystro’n sydyn).
Canfu’r ymchwiliad nad oedd Ms B, pan oedd hi yn yr ysbyty, yn dangos symptomau gwenwyndra fluoxetine cymedrol i ddifrifol. Roedd hi’n dangos rhai symptomau o wenwyndra ysgafn, ond roedd y rhain hefyd yn symptomau amrywiol ddiagnosis gwahaniaethol. Yng ngoleuni hyn, a’r ffaith nad oedd Ms B wedi rhoi gwybod am orddos, roedd yn rhesymol yn glinigol nad oedd gwenwyndra fluoxetine wedi cael ei ystyried yn ddiagnosis ymarferol. Nid yw profi fluoxetine ar gael mewn ymarfer clinigol arferol. Ni chafodd yr elfen hon o’r gŵyn ei chadarnhau.
Ni chanfu’r ymchwiliad fod fluoxetine gydag unrhyw feddyginiaeth arall wedi achosi ataliad ar galon Ms B. Fodd bynnag, nododd bryderon ynghylch y ffaith bod Oramorph wedi cael ei ragnodi’n annibynnol, ac ystyried na chafodd pwysedd gwaed Ms B ei wirio cyn gweinyddu’r feddyginiaeth honno. Roedd yr ansicrwydd ynghylch y mater hwn yn anghyfiawnder. Cafodd yr elfen hon o’r gŵyn ei chadarnhau.
(F/N 1 Cafodd Ms B fluoxetine ar bresgripsiwn gan ei meddyg teulu. Mae fluoxetine yn cynyddu lefel y cemegyn serotonin yn yr ymennydd. Mae syndrom serotonin yn adwaith a allai fod yn angheuol sy’n digwydd pan fydd gan y corff ormod o serotonin. Defnyddir y termau gwenwyndra fluoxetine a syndrom serotonin yn gyfnewidiol yn yr adroddiad hwn.)
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i wneud y canlynol:
• Rhoi ymddiheuriad ysgrifenedig i Mrs A.
• Datblygu proses uwchgyfeirio i sicrhau bod methiannau i gofnodi arsylwadau mewn cleifion sy’n dirywio yn cael eu huwchgyfeirio at glinigwyr priodol.
• Atgoffa’r holl staff a oedd yn ymwneud â gofal Ms B ar 22 Ionawr i ymgyfarwyddo ag Arfer Meddygol Da y Cyngor Meddygol Cyffredinol.
• Atgoffa’r holl staff clinigol sy’n gweinyddu presgripsiynau y dylid cael darlleniad pwysedd gwaed boddhaol cyn gweinyddu Oramorph a darparu tystiolaeth o’r camau unioni yr oedd eisoes wedi cytuno i’w cymryd.